Caso clínico
Varón de 64 años con PSA elevado
Objetivos
- Interpretar un PSA elevado y reconocer que no equivale a un diagnóstico de cáncer.
- Comprender la utilidad de la resonancia multiparamétrica y del sistema PI-RADS para orientar la biopsia.
- Interpretar el resultado de una biopsia prostática: Gleason y grupo de grado ISUP.
- Identificar un cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio favorable.
- Reconocer las principales alternativas terapéuticas: vigilancia activa en pacientes seleccionados, prostatectomía radical y radioterapia.
- Comprender el seguimiento con PSA después del tratamiento.
Respondé cada pregunta antes de conocer la información de la etapa siguiente.
Etapa 1 · Primera consulta
Un PSA elevado en un control
Un paciente de 64 años consulta al servicio de Urología por un valor elevado de PSA detectado durante un control médico.
Antecedentes:
Examen físico: tacto rectal con próstata de aproximadamente 35 gramos, superficie regular, consistencia conservada y sin nódulos palpables.
Laboratorio:
Antecedentes:
- Hipertensión arterial controlada.
- Sin antecedentes familiares de cáncer de próstata.
- Sin cirugías previas.
- Buen estado general.
- Esperanza de vida estimada superior a 10 años.
Examen físico: tacto rectal con próstata de aproximadamente 35 gramos, superficie regular, consistencia conservada y sin nódulos palpables.
Laboratorio:
- PSA total: 6,8 ng/mL.
- PSA previo, 18 meses antes: 4,2 ng/mL.
- Orina completa: sin alteraciones.
Pregunta 1
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
Etapa 2 · Resonancia prostática
Resonancia multiparamétrica
Se repite el PSA cuatro semanas después, con resultado de 6,6 ng/mL.
Se realiza una resonancia multiparamétrica de próstata.
Hallazgos:
Se realiza una resonancia multiparamétrica de próstata.
Hallazgos:
- Volumen prostático: 38 cm³.
- Lesión de 12 mm en zona periférica posterolateral derecha.
- Clasificación: PI-RADS 4.
- Sin evidencia de extensión extracapsular.
- Vesículas seminales sin alteraciones.
- Sin adenopatías pélvicas sospechosas.
Pregunta 2
¿Qué significa encontrar una lesión PI-RADS 4?
Pregunta 3
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
Etapa 3 · Resultado de la biopsia
Anatomía patológica de la biopsia
Se realiza biopsia prostática transperineal dirigida y sistemática.
Informe anatomopatológico:
El paciente presenta un PSA de 6,6 ng/mL y un tacto rectal sin nódulos.
Informe anatomopatológico:
| Parámetro | Resultado |
|---|---|
| Diagnóstico | Adenocarcinoma acinar de próstata |
| Gleason | 3 + 4 = 7 |
| Grupo de grado ISUP | 2 |
| Patrón Gleason 4 | 10% |
| Cilindros positivos | 3 de 14 |
| Compromiso máximo | 35% de un cilindro |
| Carcinoma intraductal | No identificado |
| Patrón cribiforme | No identificado |
Pregunta 4
¿Cómo se interpreta un Gleason 3 + 4 = 7?
Pregunta 5
¿Cómo clasificarías el riesgo de este paciente?
Etapa 4 · Decisión terapéutica
¿Qué le ofrecemos al paciente?
El paciente regresa a la consulta para conocer sus opciones de tratamiento.
Se encuentra en buen estado general, realiza actividad física regularmente y no presenta comorbilidades importantes.
Se le explica que tiene un cáncer de próstata localizado y que existen diferentes estrategias terapéuticas.
Se encuentra en buen estado general, realiza actividad física regularmente y no presenta comorbilidades importantes.
Se le explica que tiene un cáncer de próstata localizado y que existen diferentes estrategias terapéuticas.
Pregunta 6
¿Cuál es la conducta más apropiada?
Pregunta 7
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la prostatectomía radical es correcta?
Etapa 5 · Tratamiento elegido
Después de la decisión
Después de recibir información sobre los beneficios y riesgos de las diferentes opciones, el paciente decide realizarse una prostatectomía radical laparoscópica, por preferencia personal.
Se explican las posibles complicaciones, incluyendo incontinencia urinaria, disfunción eréctil, sangrado, infección y lesiones de estructuras vecinas.
La intervención se realiza sin complicaciones. El paciente evoluciona favorablemente y recibe el alta hospitalaria.
Anatomía patológica definitiva:
Se explican las posibles complicaciones, incluyendo incontinencia urinaria, disfunción eréctil, sangrado, infección y lesiones de estructuras vecinas.
La intervención se realiza sin complicaciones. El paciente evoluciona favorablemente y recibe el alta hospitalaria.
Anatomía patológica definitiva:
- Adenocarcinoma acinar.
- Gleason 3 + 4 = 7.
- Grupo de grado ISUP 2.
- Tumor limitado a la próstata.
- Sin invasión de vesículas seminales.
- Márgenes quirúrgicos negativos.
- Estadio patológico: pT2.
Pregunta 8
¿Qué significa que el tumor sea pT2?
Pregunta 9
¿Qué seguimiento es fundamental después de una prostatectomía radical?
Etapa 6 · Seguimiento
Tres meses después
El paciente regresa al control tres meses después de la cirugía.
Resultados:
Resultados:
- PSA: <0,01 ng/mL.
- Continencia urinaria: utiliza una protección ocasional.
- Sin complicaciones posoperatorias.
- Continúa con rehabilitación funcional.
Pregunta 10
¿Cuál es la interpretación más adecuada?
Un compañero te pregunta:
Pregunta final de integración
¿Cuál es la principal enseñanza de este caso clínico?
Caso completado
Resultado final
0/11
¿Qué nos enseña este caso?
- Un PSA elevado no es un diagnóstico: se confirma la elevación y se evalúa el riesgo individual antes de indicar un tratamiento.
- La resonancia multiparamétrica permite identificar lesiones sospechosas y orientar la biopsia; PI-RADS 4 indica alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo, pero no es un diagnóstico histológico.
- El diagnóstico requiere histología: biopsia dirigida a la lesión, habitualmente asociada a muestreo sistemático, con preferencia por la vía transperineal cuando está disponible.
- Gleason 3 + 4 = 7 corresponde al grupo de grado ISUP 2. Con PSA menor de 10 ng/mL, bajo porcentaje de patrón 4 y enfermedad localizada, el caso reúne características de riesgo intermedio favorable.
- En el cáncer localizado de riesgo intermedio favorable existen varias alternativas: vigilancia activa en casos muy seleccionados, prostatectomía radical y radioterapia. La elección depende de la expectativa de vida, el tumor, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
- pT2 significa tumor confinado a la próstata; los márgenes y el grupo de grado aportan información pronóstica.
- El seguimiento con PSA forma parte del tratamiento: un PSA indetectable es una respuesta favorable, pero los controles continúan a largo plazo.
Conceptos clave para el examen
- PSA elevado ≠ diagnóstico de cáncer de próstata.
- PI-RADS ≠ diagnóstico histológico.
- El diagnóstico de cáncer de próstata requiere biopsia.
- Gleason 3 + 4 = 7 corresponde al grupo de grado ISUP 2.
- Cáncer de próstata ≠ tratamiento quirúrgico inmediato en todos los pacientes.
- pT2: tumor confinado a la próstata.
- Después de la prostatectomía radical se controla el PSA.
Perla final
El diagnóstico y el tratamiento deben basarse en una evaluación individualizada del riesgo, los hallazgos histológicos y las preferencias del paciente.
Bibliografía
- Guías EAU de cáncer de próstata
- National Cancer Institute: tratamiento del cáncer de próstata (PDQ, versión profesional)
Nota docente: Este caso es ficticio y está diseñado para estudiantes de Medicina. Las decisiones terapéuticas se simplifican con fines educativos; en la práctica requieren evaluación individualizada y discusión de las alternativas disponibles.