La mayoría de los tumores malignos de vejiga se originan en el urotelio, el epitelio que recubre internamente la vejiga y otras partes de la vía urinaria. Por eso hablamos habitualmente de carcinoma urotelial.
Es una enfermedad que aparece predominantemente en adultos mayores y es considerablemente más frecuente en hombres. La presentación antes de los 40 años es poco habitual.
Cáncer de vejiga = pensar principalmente en carcinoma urotelial.
Es el principal factor de riesgo modificable.
Los carcinógenos contenidos en el tabaco son absorbidos, metabolizados y posteriormente eliminados por la orina. El contacto del urotelio con estas sustancias favorece el desarrollo de alteraciones carcinogénicas.
Por eso, ante un paciente fumador con hematuria, siempre debe considerarse la posibilidad de un tumor urotelial.
Exposición ocupacionalLa exposición prolongada a determinados carcinógenos industriales también se asocia al desarrollo de cáncer vesical.
Históricamente se ha relacionado con trabajadores expuestos a sustancias utilizadas en determinadas industrias químicas, tinturas y gomas. Puede existir un período de latencia prolongado entre la exposición y la aparición del tumor.
Otros factoresTambién pueden asociarse:
Paciente mayor + fumador + hematuria = descartar tumor urotelial.
La hematuria es el signo cardinal del cáncer de vejiga. Habitualmente es:
Los tumores vesicales no músculo-invasores rara vez producen dolor.
También pueden aparecer síntomas irritativos como:
Cuando estos síntomas persisten sin una infección urinaria que los explique, debe considerarse una patología vesical, especialmente un carcinoma in situ.
En enfermedad avanzada pueden aparecer anemia, pérdida de peso, dolor o una masa hipogástrica.
La ausencia de dolor no tranquiliza frente a una hematuria. Una hematuria macroscópica, especialmente en un adulto con factores de riesgo, requiere evaluación urológica.
La evaluación integra:
Historia clínica → factores de riesgo → imágenes → cistoscopia → resección transuretral → anatomía patológica.
CistoscopiaLa cistoscopia permite observar directamente la uretra y el interior de la vejiga. Puede detectar lesiones pequeñas o planas que pueden no ser evidentes en los estudios de imágenes.
Además permite determinar:
Los estudios de imágenes permiten evaluar tanto la vejiga como el resto del tracto urinario y son particularmente importantes en el estudio de un paciente con hematuria.
Citología urinariaBusca células uroteliales anormales eliminadas en la orina. Es especialmente útil en:
Tiene menor sensibilidad para los tumores de bajo grado. Una citología negativa no excluye la presencia de cáncer vesical.
Cuando se identifica un tumor vesical, uno de los procedimientos fundamentales es la resección transuretral del tumor vesical (RTUV). Se introduce un resectoscopio a través de la uretra y se reseca endoscópicamente la lesión.
La RTUV cumple dos funciones fundamentales:
La anatomía patológica posteriormente determinará:
Para el alumno de Medicina, una de las ideas fundamentales es distinguir:
Cáncer de vejiga no músculo-invasorIncluye fundamentalmente:
El tumor invade el músculo detrusor. Esta diferencia modifica profundamente el pronóstico y el tratamiento.
Ta / T1 / CIS → no músculo-invasor
T2 o mayor → músculo-invasor
Además de conocer hasta dónde invade el tumor, debemos conocer su grado histológico. De manera simplificada podemos hablar de:
Bajo gradoLas células conservan mayor semejanza con el urotelio normal y generalmente presentan un comportamiento biológico menos agresivo.
Alto gradoPresentan mayor atipia y desorganización celular y tienen mayor riesgo de progresión.
Estadio = hasta dónde llegó el tumor. Grado = qué tan agresiva parece su biología.
El carcinoma in situ o CIS merece una consideración especial. Es una lesión:
Puede pasar desapercibida durante una cistoscopia o confundirse con cambios inflamatorios.
Aunque todavía no invade el músculo, no debe interpretarse como una lesión de bajo riesgo. Tiene un importante potencial de progresión y generalmente requiere tratamiento intravesical.
El tratamiento inicial se basa en la resección transuretral completa de las lesiones visibles. Sin embargo, estos tumores pueden recurrir y algunos pueden progresar.
Por eso, después de la RTUV se evalúa el riesgo del paciente y se decide si necesita tratamiento intravesical.
Quimioterapia intravesicalDeterminados pacientes pueden recibir quimioterapia directamente dentro de la vejiga. El objetivo es disminuir el riesgo de recurrencia.
BCG intravesicalLa BCG produce una respuesta inmunológica local contra las células tumorales. Tiene especial importancia en determinados tumores de alto riesgo y en el carcinoma in situ; se utiliza para prevenir o retrasar la progresión de tumores de alto grado, T1 y CIS.
RTUV elimina el tumor visible. El tratamiento intravesical intenta disminuir recurrencia y progresión en pacientes seleccionados.
Cuando el tumor invade el músculo detrusor, estamos frente a una enfermedad con mayor capacidad de progresión y diseminación metastásica. El paciente requiere una estadificación local y a distancia.
En enfermedad localizada, una estrategia clásica consiste en:
Quimioterapia neoadyuvante → cistectomía radical.
En pacientes seleccionados también existen estrategias de preservación vesical trimodal, que combinan:
RTU máxima + quimioterapia + radioterapia.
Para el alumno de Medicina no es necesario conocer todavía todos los esquemas farmacológicos. Lo fundamental es comprender que la invasión muscular cambia completamente el enfoque terapéutico.
El cáncer de vejiga tiene una característica particular: puede recurrir después del tratamiento. Además, determinados tumores presentan riesgo de progresar hacia una enfermedad de mayor estadio.
Por este motivo, los pacientes requieren seguimiento urológico periódico, fundamentalmente mediante cistoscopia y, según el riesgo, citología e imágenes. La intensidad del seguimiento depende del riesgo individual.
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