El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes del varón. La enorme mayoría corresponde a adenocarcinoma de próstata.
Una característica importante es su gran variabilidad biológica: existen tumores pequeños y de crecimiento muy lento que pueden permanecer años sin producir problemas clínicos, y en el otro extremo existen tumores agresivos capaces de invadir estructuras vecinas y desarrollar metástasis.
Cáncer de próstata no significa automáticamente cirugía ni tratamiento inmediato. Primero debemos determinar qué características tiene ese cáncer y qué riesgo representa para ese paciente.
2.1 Edad. Es uno de los factores más importantes: la incidencia aumenta significativamente con la edad.
2.2 Antecedentes familiares. El riesgo aumenta cuando existen familiares de primer grado con cáncer de próstata, especialmente cuando existen varios familiares afectados o el diagnóstico ocurrió a edades jóvenes.
2.3 Genética. Algunas alteraciones hereditarias aumentan el riesgo de cáncer de próstata y pueden asociarse con formas más agresivas. Un ejemplo importante son determinadas variantes patogénicas de BRCA2. La genética está adquiriendo cada vez mayor importancia tanto para evaluar riesgo hereditario como para seleccionar tratamientos en determinados pacientes con enfermedad avanzada.
3.1 Enfermedad localizada. Este es uno de los conceptos más importantes para el alumno: el cáncer de próstata localizado generalmente es asintomático. Muchos pacientes son diagnosticados por PSA alterado y/o tacto rectal sospechoso, sin presentar síntomas.
3.2 ¿Y los síntomas urinarios? Un paciente puede consultar por disminución del calibre del chorro, dificultad para iniciar la micción, nocturia, frecuencia, urgencia o sensación de vaciado incompleto. Pero estos síntomas son extremadamente frecuentes en hombres mayores y suelen estar relacionados con hiperplasia prostática benigna u otras alteraciones del tracto urinario inferior.
STUI ≠ cáncer de próstata.
3.3 Enfermedad avanzada. Cuando la enfermedad es avanzada pueden aparecer dolor óseo, hematuria, obstrucción urinaria, pérdida de peso, anemia y deterioro general. El hueso constituye uno de los principales sitios de metástasis del cáncer de próstata.
4.1 ¿Qué es el PSA? PSA significa antígeno prostático específico: es una proteína producida por células prostáticas. Existe una diferencia fundamental: el PSA es específico de próstata, no de cáncer. Un PSA elevado no significa automáticamente que exista cáncer.
4.2 ¿Por qué puede aumentar el PSA? Puede elevarse en diferentes situaciones: cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna, prostatitis, infección urinaria, retención urinaria o determinadas manipulaciones urológicas. El PSA es una herramienta para estimar riesgo.
PSA elevado ≠ diagnóstico de cáncer.
4.3 ¿Existe un PSA "normal"? No debemos interpretar el PSA simplemente como normal/anormal: el riesgo de cáncer se encuentra dentro de un continuo. La interpretación debe considerar edad, valor del PSA, evolución previa, volumen prostático, tacto rectal, antecedentes familiares, comorbilidades y expectativa de vida. Un valor aislado no debe interpretarse fuera del contexto clínico.
Un concepto muy útil es la densidad de PSA, que se calcula como PSA ÷ volumen prostático.
PSA = 6 ng/mL, próstata = 80 cc → densidad = 6 / 80 = 0,075 ng/mL/cc.
PSA = 6 ng/mL, próstata = 25 cc → densidad = 6 / 25 = 0,24 ng/mL/cc.
El mismo PSA puede representar riesgos diferentes dependiendo del volumen prostático.
El tacto rectal permite evaluar consistencia prostática, presencia de nódulos, induración, asimetrías y características generales de la glándula. Son hallazgos sospechosos: nódulo duro, induración o irregularidad marcada. Un tacto rectal sospechoso requiere evaluación urológica.
Un tacto rectal normal no descarta cáncer.
7.1 ¿Pasamos directamente a biopsia? En general, el enfoque contemporáneo es no pasar automáticamente de PSA a biopsia. Primero debemos estimar mejor el riesgo de cáncer clínicamente significativo. En este punto adquiere gran importancia la resonancia magnética multiparamétrica de próstata.
7.2 Resonancia multiparamétrica. La resonancia permite identificar lesiones sospechosas, determinar su localización, estimar la probabilidad de cáncer clínicamente significativo, orientar la biopsia y aportar información sobre extensión local. Las lesiones se informan habitualmente mediante PI-RADS.
7.3 ¿Qué significa PI-RADS? De manera simplificada: PI-RADS 1, muy baja sospecha; PI-RADS 2, baja sospecha; PI-RADS 3, hallazgo indeterminado; PI-RADS 4, alta sospecha; PI-RADS 5, muy alta sospecha.
PI-RADS no es un diagnóstico histológico. Una lesión PI-RADS 5 tiene alta sospecha, pero el diagnóstico definitivo de cáncer requiere tejido.
8.1 Tipos de biopsia. Cuando el riesgo justifica obtener tejido se realiza una biopsia de próstata, que puede incluir biopsias dirigidas (muestras específicamente de las lesiones identificadas mediante resonancia) y biopsias sistemáticas (muestras siguiendo una distribución predeterminada de diferentes sectores prostáticos). La estrategia se adapta al escenario clínico.
8.2 ¿Qué nos dice la biopsia? La biopsia permite responder: ¿hay cáncer?, ¿qué tipo de cáncer?, ¿qué grado tiene? y ¿cuánto tumor se observa? La anatomía patológica es fundamental para estimar la agresividad de la enfermedad.
9.1 Score de Gleason. El adenocarcinoma prostático presenta diferentes patrones arquitecturales. El patólogo identifica los patrones predominantes y tradicionalmente los expresa mediante el score de Gleason, por ejemplo: Gleason 3+3 = 6, Gleason 3+4 = 7, Gleason 4+3 = 7, Gleason 4+4 = 8.
9.2 Gleason 3+4 no es igual a 4+3. Aunque 3+4 = 7 y 4+3 = 7, no representan exactamente el mismo comportamiento biológico: en el segundo caso predomina el patrón 4, que se asocia con mayor agresividad.
4+3 es más desfavorable que 3+4.
9.3 Grade Group. Actualmente es habitual expresar también el grado mediante el Grade Group:
| Grade Group | Gleason |
|---|---|
| 1 | 3+3=6 |
| 2 | 3+4=7 |
| 3 | 4+3=7 |
| 4 | 8 |
| 5 | 9–10 |
De manera sencilla: a mayor Grade Group, mayor agresividad.
10.1 Ya diagnosticamos cáncer, ¿ahora qué? Ahora debemos responder dos preguntas diferentes: ¿qué agresividad tiene? y ¿hasta dónde llegó? Para eso combinamos PSA, Grade Group, estadio clínico, volumen y características tumorales, y estudios de estadificación cuando corresponda.
10.2 Estadificación. De manera conceptual podemos dividir la enfermedad en localizada (el tumor permanece dentro de la próstata), localmente avanzada (existe extensión fuera de la próstata y/o compromiso de estructuras regionales) y metastásica (existe enfermedad a distancia). Los sitios particularmente importantes son los ganglios linfáticos y el hueso.
10.3 Clasificación de riesgo. Dos pacientes con "cáncer de próstata" pueden tener enfermedades completamente diferentes.
| Paciente | PSA | Grade Group | Extensión |
|---|---|---|---|
| A | 5 | 1 | Tumor pequeño localizado |
| B | 35 | 5 | Extensión extraprostática |
Los dos tienen cáncer de próstata, pero su riesgo, pronóstico y tratamiento son muy diferentes. Por eso el tratamiento se establece según el grupo de riesgo, y no simplemente por la presencia de cáncer.
Existen cuatro grandes conceptos que el alumno debe conocer: vigilar, operar, irradiar y tratar sistémicamente. La elección depende del tumor y del paciente.
Algunos cánceres de próstata presentan un riesgo muy bajo de progresión. En pacientes correctamente seleccionados podemos realizar vigilancia activa: controlar la enfermedad mediante un protocolo que puede incluir PSA, evaluación clínica, resonancia, biopsias u otros estudios cuando estén indicados. Si aparecen signos de progresión, puede indicarse tratamiento curativo.
Vigilancia activa ≠ no hacer nada. Es una estrategia terapéutica estructurada destinada a evitar tratamientos innecesarios sin perder la oportunidad de curación.
13.1 En qué consiste. Es una de las alternativas de tratamiento curativo para enfermedad localizada en pacientes seleccionados. Consiste fundamentalmente en extirpar próstata + vesículas seminales, y posteriormente reconstruir la continuidad urinaria mediante una anastomosis vesicouretral. Puede realizarse mediante cirugía abierta, laparoscópica o asistida por robot; el abordaje quirúrgico no modifica el principio oncológico fundamental de la operación.
13.2 Efectos adversos. Dos aspectos son particularmente importantes: incontinencia urinaria y disfunción eréctil. El riesgo depende de múltiples factores: edad, función previa, características tumorales, anatomía, posibilidad de preservación neurovascular y técnica quirúrgica. Por eso estos aspectos deben discutirse antes del tratamiento.
14.1 Radioterapia. Constituye otra estrategia potencialmente curativa para muchos pacientes con cáncer localizado y puede administrarse mediante diferentes modalidades. En determinados grupos de riesgo se combina con terapia de deprivación androgénica. La elección entre cirugía y radioterapia no debe reducirse a decir que una es universalmente "mejor": depende de características tumorales, edad, comorbilidades, efectos adversos esperables y preferencias del paciente.
14.2 ¿Por qué funciona el tratamiento hormonal? Las células del cáncer de próstata dependen en gran medida de la señalización androgénica. Por eso podemos disminuir el estímulo hormonal mediante terapia de deprivación androgénica, uno de los pilares del tratamiento de la enfermedad avanzada, que también se combina con radioterapia en determinados escenarios de enfermedad localizada de mayor riesgo.
Cuando existe enfermedad metastásica ya no estamos tratando solamente la próstata: estamos tratando una enfermedad sistémica. El tratamiento moderno puede combinar deprivación androgénica, fármacos dirigidos a la vía del receptor androgénico, quimioterapia, radioterapia en determinados escenarios, tratamientos dirigidos según alteraciones moleculares y radiofármacos en pacientes seleccionados. La selección depende del escenario clínico y las características del tumor.
El PSMA es una proteína que suele expresarse en las células del cáncer de próstata. El PET/CT con PSMA permite detectar enfermedad prostática en determinados escenarios con elevada sensibilidad. Tiene aplicaciones especialmente importantes en la estadificación de determinados pacientes de mayor riesgo, la evaluación de recurrencia y la selección de determinadas terapias dirigidas a PSMA.
PET-PSMA no reemplaza al PSA, a la resonancia ni a la biopsia. Cada estudio responde una pregunta diferente.
Después de un tratamiento con intención curativa, el PSA continúa siendo una herramienta fundamental. Un aumento del PSA puede ser la primera señal de recurrencia antes de que exista enfermedad visible en estudios convencionales: esto se denomina recurrencia bioquímica. La conducta posterior depende del tratamiento inicial, características del tumor, cinética del PSA y localización de la enfermedad.
PSA elevado no significa cáncer. Cáncer no significa necesariamente tratamiento. Y tratamiento no significa necesariamente cirugía.
El objetivo moderno es detectar principalmente el cáncer de próstata clínicamente significativo y ofrecer a cada paciente una estrategia proporcional al riesgo de su enfermedad.
Cáncer de próstata — Guía para Medicina: factores de riesgo, PSA y densidad de PSA, tacto rectal, resonancia multiparamétrica y PI-RADS, biopsia prostática, Gleason y Grade Group, estadificación, clasificación de riesgo, estrategias de tratamiento (vigilancia activa, prostatectomía radical, radioterapia, tratamiento hormonal y sistémico), PET-PSMA, recurrencia bioquímica, algoritmo práctico y perlas para el examen.
Fuentes citadas en la guía de estudio en PDF (bloque 4).
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