Cáncer renal

1. Conceptos básicos: qué es un tumor

Un tumor es una masa o protuberancia formada por tejido con crecimiento anormal. En el riñón, como en otros órganos, las masas pueden ser benignas o malignas. La diferencia central para el alumno es que el tumor benigno no tiene capacidad metastásica, mientras que el tumor maligno sí puede invadir tejidos, comprometer estructuras vecinas y producir metástasis a distancia.

2. Lesiones quísticas renales

2.1 Quistes renales simples. Son las lesiones más frecuentemente encontradas en el riñón. Pueden ser únicos o múltiples, y su frecuencia aumenta con la edad. En la práctica, muchas veces aparecen como hallazgos incidentales durante una ecografía o una tomografía solicitada por otro motivo. Un quiste simple tiene paredes finas, contenido líquido, ausencia de tabiques gruesos y ausencia de componente sólido; cuando reúne estas características no suele requerir tratamiento, sino explicación al paciente y seguimiento solo si el contexto lo justifica.

2.2 Quistes parapélvicos. Subtipo de quistes simples que se originan cerca del seno renal. Pueden simular una dilatación de la vía urinaria, por lo que el diagnóstico diferencial principal es la hidronefrosis. A diferencia de esta, no representan necesariamente obstrucción del tracto urinario; cuando la imagen no es clara puede requerirse TC o RM para definir la anatomía.

2.3 Quiste renal complejo. Puede tener forma irregular, tabiques o septos, calcificaciones, engrosamiento de la pared o áreas sólidas. Estos elementos aumentan la sospecha de malignidad y obligan a clasificar la lesión con mayor precisión: no todo quiste renal es inocente.

2.4 Clasificación de Bosniak. Ordena las masas quísticas renales según sus características de imagen y su riesgo de malignidad (la versión actualizada incorpora criterios por TC y RM).

Categoría	Interpretación práctica
Bosniak I	Quiste simple benigno. No requiere tratamiento.
Bosniak II	Lesión quística benigna o de muy bajo riesgo. Generalmente no requiere tratamiento.
Bosniak IIF	Lesión probablemente benigna, pero requiere seguimiento por imágenes.
Bosniak III	Lesión indeterminada con riesgo significativo de malignidad. Puede requerir cirugía o vigilancia según paciente.
Bosniak IV	Lesión con componente sólido o nodular realzado. Alta sospecha de malignidad y habitualmente tratamiento.

2.5 Poliquistosis renal. Trastorno hereditario en el que se desarrollan múltiples quistes, principalmente dentro de los riñones; a medida que crecen, los riñones aumentan de tamaño y pueden perder función con el tiempo. Puede acompañarse de quistes hepáticos y manifestaciones en otros órganos. Entre sus complicaciones: hipertensión arterial, dolor, hematuria, infecciones, litiasis e insuficiencia renal. En la mayoría de los casos existe base hereditaria, aunque también pueden aparecer mutaciones espontáneas.

3. Tumores benignos sólidos

3.1 Oncocitoma renal. Tumor sólido de comportamiento clínico benigno; representa aproximadamente 3-7% de los tumores sólidos renales. El problema práctico es que en imágenes puede ser difícil diferenciarlo de un carcinoma renal, por lo que muchas lesiones que luego resultan oncocitomas terminan tratándose quirúrgicamente como masas sospechosas. La biopsia percutánea puede ayudar en algunos casos, aunque no siempre resuelve todas las dudas.

3.2 Angiomiolipoma renal. Neoplasia benigna de origen mesenquimal compuesta por tejido adiposo, músculo liso y vasos sanguíneos; puede ser esporádica o asociarse a esclerosis tuberosa. Cuando es pequeño, asintomático y menor de 4 cm, habitualmente puede observarse. El riesgo principal de los angiomiolipomas grandes es el sangrado espontáneo (síndrome de Wunderlich): dolor lumbar brusco, masa o dolor abdominal y signos de shock hipovolémico en los casos graves. Si el tamaño es mayor, hay síntomas o riesgo de sangrado, pueden considerarse embolización selectiva o cirugía.

4. Carcinoma renal: generalidades

El carcinoma de células renales es el cáncer renal más frecuente en adultos. Muchas veces cursa años sin síntomas y se descubre de forma incidental por una ecografía, TC o RM realizada por otra causa. Representa aproximadamente 2-3% de los tumores sólidos en adultos; es más frecuente en hombres (relación cercana a 1,5:1), con mayor incidencia entre los 60 y 70 años. El riesgo de padecerlo a lo largo de la vida se estima en 1,3-1,8%.

4.1 Factores de riesgo:

• Tabaquismo.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Obesidad e índice de masa corporal elevado.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad renal crónica o antecedentes de enfermedad renal.
• Factores genéticos y antecedentes familiares.
• Exposición prolongada a determinados fármacos o tóxicos, según el contexto clínico.

4.2 Genética y biología tumoral. En el carcinoma renal de células claras es frecuente la alteración del gen VHL (cromosoma 3p), un gen supresor tumoral. Al inactivarse por mutación o metilación se alteran vías de censado de oxígeno, nutrientes y energía, con sobreexpresión de factores inducidos por hipoxia (especialmente HIF) que favorece la producción de factores angiogénicos como VEGF. Por eso este tumor suele ser hipervascular, y por eso muchos tratamientos sistémicos modernos se dirigen contra vías de angiogénesis o puntos de control inmunológico.

4.3 Enfermedad hereditaria. Representa una minoría de los casos (aprox. 5-8%). Debe sospecharse ante presentación a edad joven, antecedentes familiares, lesiones bilaterales o multifocales, o tumores asociados en otros órganos. Un tumor renal en un paciente joven o con lesiones bilaterales no debe interpretarse como un caso aislado hasta descartar síndromes hereditarios.

5. Tipos histológicos, grado y estadificación

5.1 Entidades histopatológicas principales:

Tipo histológico	Frecuencia aprox.	Características relevantes
Células claras	70-80%	El subtipo más frecuente. Tumores amarillos, hipervasculares, relacionados con vía VHL/HIF/VEGF.
Papilar	10-15%	Arquitectura papilar. Tipo 1 y tipo 2; el tipo 2 suele ser más agresivo.
Cromófobo	5%	Origen en túbulo distal. En general, mejor pronóstico que células claras.
Otros	Menos frecuentes	Variantes raras con comportamiento variable.

5.2 Grado de diferenciación. Se basa en características nucleares (forma y tamaño del núcleo, presencia del nucléolo, rasgos de agresividad). En términos prácticos, grados 1-2 se consideran bajo grado y 3-4 alto grado; tiene valor pronóstico por su asociación al riesgo de progresión y recurrencia.

5.3 Estadificación. La estadificación TNM describe la extensión anatómica: T (tumor primario), N (compromiso ganglionar regional) y M (metástasis a distancia). Las localizaciones metastásicas más frecuentes son pulmón, hueso, hígado, glándulas suprarrenales y cerebro, aunque el carcinoma renal puede producir metástasis también en sitios poco habituales.

6. Presentación clínica

La forma de presentación cambió mucho con el uso masivo de imágenes abdominales: hoy la mayoría de los tumores renales se diagnostican de manera incidental. Cuando hay síntomas, pueden deberse al crecimiento local del tumor, hemorragia, síndromes paraneoplásicos o metástasis. La tríada clásica de dolor lumbar, hematuria y masa palpable es actualmente infrecuente y, cuando aparece, suele indicar enfermedad avanzada. Otros datos posibles: pérdida de peso, varicocele derecho de nueva aparición, edema de miembros inferiores, dolor óseo, tos persistente o síntomas generales.

6.1 Síndromes paraneoplásicos. El carcinoma renal puede producir renina, eritropoyetina, prostaglandinas y metabolitos relacionados con vitamina D:

Manifestación	Mecanismo o interpretación
Hipercalcemia	Puede causar náuseas, anorexia, fatiga y disminución de reflejos.
Hipertensión arterial	Puede relacionarse con producción de renina o compresión vascular.
Policitemia	Producción de eritropoyetina.
Síndrome de Stauffer	Disfunción hepática no metastásica asociada a carcinoma renal.

7. Diagnóstico

7.1 Diagnóstico por imágenes. Es principalmente imagenológico. La ecografía suele ser la puerta de entrada, especialmente para diferenciar lesiones quísticas simples de masas sólidas. La TC con contraste endovenoso es el estudio central para caracterizar la lesión, evaluar realce, extensión local, compromiso venoso, ganglios y órganos vecinos. La RM con gadolinio es útil cuando la TC no es concluyente, para evitar radiación, ante alergia al contraste yodado, o para evaluar trombo tumoral en vena renal o cava. El PET-CT no es de rutina para el estadiaje inicial.

Estudio	Utilidad principal
Ecografía	Distingue quiste simple de masa sólida; útil como primer estudio.
TC abdomen con contraste	Caracterización y estadificación local; realce, extensión y vena cava.
RM con gadolinio	Caracteriza lesiones indeterminadas y trombo venoso; alternativa a TC en casos seleccionados.
TC de tórax	Evaluación de metástasis pulmonares según riesgo y estadio.
PET-CT	No recomendado de rutina para estadificación primaria.

7.2 Biopsia percutánea. No se indica a todos los pacientes con masa renal. Puede ser útil en lesiones indeterminadas, candidatos a vigilancia activa, antes de terapias ablativas, y en enfermedad metastásica cuando se necesita confirmación histológica antes del tratamiento sistémico. Si el resultado no va a modificar la conducta (por ejemplo porque el paciente irá a cirugía de todos modos), puede no ser necesaria. En masas quísticas tiene menor rendimiento, salvo que exista un componente sólido claro.

8. Enfermedad localizada

El pilar del tratamiento es la cirugía. Las opciones principales son nefrectomía parcial, nefrectomía radical, vigilancia activa y terapias ablativas en casos seleccionados.

8.1 Nefrectomía parcial. Intenta extirpar el tumor preservando el resto del parénquima renal. Especialmente importante cuando hay posibilidad técnica de conservar riñón, enfermedad renal crónica, riñón único, tumores bilaterales o síndromes genéticos; también se considera en lesiones quísticas Bosniak III-IV cuando el tratamiento activo está indicado y la anatomía lo permite. Siempre que sea oncológicamente seguro y técnicamente posible, preservar nefronas ayuda a disminuir el riesgo de deterioro renal a largo plazo.

8.2 Nefrectomía radical. Extirpación del riñón completo con el tumor. Se indica en tumores voluminosos, lesiones técnicamente complejas, riñones con mal funcionamiento, enfermedad localmente avanzada, o cuando la parcial no sea segura ni adecuada. En tumores con extensión a vena renal o cava, la cirugía puede requerir trombectomía y planificación en centros con experiencia.

8.3 Vigilancia activa. Puede considerarse en pacientes añosos, con múltiples comorbilidades, alto índice de Charlson, enfermedad renal crónica o tumores pequeños de bajo riesgo (especialmente <4 cm). La decisión depende del equilibrio entre riesgo oncológico, expectativa de vida, función renal y preferencias del paciente.

8.4 Terapias ablativas. Crioablación o radiofrecuencia, en tumores pequeños seleccionados, especialmente en pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos. Antes de una ablación suele recomendarse obtener diagnóstico histológico mediante biopsia.

9. Enfermedad metastásica

Requiere un enfoque multidisciplinario: cirugía en casos seleccionados, tratamientos sistémicos, radioterapia paliativa para metástasis sintomáticas y medidas de soporte.

9.1 IMDC. Modelo que ayuda a estratificar el riesgo en carcinoma renal metastásico, clasificando a los pacientes en riesgo favorable, intermedio o pobre, y orientando la selección del tratamiento sistémico.

9.2 Nefrectomía citoreductiva. Puede considerarse como parte de una estrategia multimodal en pacientes seleccionados, especialmente con tumor primario sintomático, buen estado general y enfermedad de riesgo favorable o intermedio. No debe indicarse de forma automática a todos los pacientes metastásicos.

9.3 Tratamiento sistémico. Se basa principalmente en dos grandes grupos:

Grupo	Ejemplos	Idea central
Inhibidores de tirosina quinasa	Axitinib, sunitinib, pazopanib, lenvatinib, cabozantinib	Bloquean señales relacionadas con VEGF y angiogénesis tumoral.
Inhibidores de PD-1/PD-L1	Pembrolizumab, nivolumab	Facilitan que los linfocitos T reconozcan y ataquen el tumor.
Anti-CTLA-4	Ipilimumab	Aumenta activación y proliferación de células T efectoras.

Actualmente son frecuentes los esquemas combinados (por ejemplo, inmunoterapia con inhibidores de puntos de control + antiangiogénicos). La elección depende del riesgo IMDC, características del paciente, comorbilidades, carga tumoral, síntomas y disponibilidad.