La evaluación clínica general responde: ¿el paciente puede ser trasplantado? La evaluación urológica y quirúrgica agrega otra pregunta: ¿cómo vamos a trasplantarlo y existe alguna condición anatómica o funcional que debamos resolver antes?
La valoración prequirúrgica debe permitir conocer el estado clínico, elegir el sitio del implante, determinar si la anatomía vascular permite realizarlo de forma convencional y conocer el estado de la vía urinaria.
Por eso el cirujano debería llegar al trasplante sabiendo, en la medida de lo posible:
La anamnesis debe comenzar mucho antes de revisar una tomografía. Deben registrarse específicamente:
Porque puede anticiparnos problemas futuros. Debemos conocer si la enfermedad renal se relacionó con:
La enfermedad renal de base también puede tener implicancias sobre la posibilidad de recurrencia en el injerto.
La diuresis residual es un dato simple pero muy importante. No es lo mismo evaluar un paciente que continúa orinando normalmente que un paciente anúrico desde hace varios años.
En el paciente con diuresis residual podemos obtener información directa sobre: frecuencia, fuerza del chorro, vaciamiento, urgencia, incontinencia, infecciones, hematuria, dolor y capacidad funcional de la vejiga.
En cambio, después de años de anuria podemos encontrarnos con una vejiga que lleva mucho tiempo sin cumplir su función normal de almacenamiento.
Perla clínica
No preguntar solamente cuánto orina. Preguntar cómo orinaba antes de quedar anúrico. Un paciente anúrico puede haber tenido previamente una obstrucción, una vejiga neurógena o una alteración funcional que reaparecerá cuando el nuevo riñón comience a producir orina.
La exploración quirúrgica debe incluir aspectos que muchas veces pasan inadvertidos en una consulta nefrológica, entre ellos: presión arterial, pulsos periféricos, cicatrices quirúrgicas previas, genitales, meato uretral y evaluación vaginal cuando corresponda.
AbdomenBuscar cirugías previas, cicatrices, hernias, ostomías, grandes riñones poliquísticos y posibles dificultades de acceso.
PulsosLa ausencia o disminución de pulsos femorales obliga a pensar en enfermedad vascular.
Genitales y uretraBuscar estenosis meatal, patología uretral, alteraciones genitales y antecedentes de instrumentación.
La idea es sencilla: todo problema que pueda dificultar posteriormente el drenaje urinario debe ser conocido antes del trasplante.
Podemos ordenar toda la evaluación quirúrgica en tres preguntas:
El implante renal convencional utiliza habitualmente los vasos ilíacos del receptor, por eso necesitamos conocer el estado de los ejes aortoilíacos. La enfermedad vascular puede condicionar:
Situaciones de especial interés:
No todos los receptores requieren exactamente el mismo estudio vascular.
Concepto clave
La evaluación por imágenes debe individualizarse según antecedentes y riesgo vascular.
Más que "pedir una TAC", debemos saber qué pregunta queremos responder. La angio-TC permite valorar los ejes aortoilíacos e identificar: estenosis, elongaciones, aneurismas, calcificaciones y las características del sitio potencial de anastomosis. Además permite seleccionar la fosa ilíaca o el territorio más apropiado para la anastomosis arterial.
La pregunta del cirujano es: ¿dónde tengo el mejor vaso para implantar este riñón con seguridad? No simplemente "¿tiene ateromatosis?".
Este es un concepto quirúrgico importante. Una arteria puede estar permeable pero presentar una pared intensamente calcificada. Eso puede dificultar el clampeo, la arteriotomía, la sutura, la anastomosis y el control de una eventual lesión vascular. Incluso sin estenosis pueden existir calcificaciones extensas capaces de condicionar técnicamente el trasplante.
Perla quirúrgica
Una arteria permeable no necesariamente es una arteria adecuada para anastomosar.
El injerto no debe colocarse automáticamente siempre del mismo lado. La elección debe considerar: calidad arterial, drenaje venoso, cirugías previas, trasplantes previos, anatomía urinaria, cicatrices, espacio disponible y características particulares del injerto.
La imagen preoperatoria permite anticipar dificultades y elegir el sitio más apropiado; las imágenes son cruciales para decidir dónde colocar el graft en pacientes con enfermedad vascular.
No necesariamente. La identificación de enfermedad vascular puede llevar a diferentes estrategias: implante convencional, elección de otra fosa, revascularización previa, reconstrucción vascular durante el trasplante, implante en un territorio vascular alternativo o, en casos seleccionados, trasplante ortotópico.
Concepto clave
La enfermedad vascular cambia la planificación quirúrgica; no equivale automáticamente a excluir al paciente.
La anastomosis arterial no sirve de nada si el injerto no dispone de un drenaje venoso adecuado. Por eso debemos evaluar también el sistema ilíaco, cava y colaterales cuando exista patología venosa.
Debemos prestar especial atención a pacientes con:
Una trombosis del eje venoso no significa necesariamente que el trasplante sea imposible, pero cambia completamente la estrategia. La pregunta pasa a ser: ¿existe un territorio venoso capaz de drenar adecuadamente el flujo del injerto?
Existen alternativas complejas en situaciones seleccionadas, incluyendo la utilización de territorios venosos diferentes cuando no pueden utilizarse las ilíacas o la cava convencionalmente. Para el residente, el concepto principal no es memorizar cada anastomosis excepcional, sino entender que la permeabilidad venosa y la capacidad de drenaje deben conocerse antes del implante cuando existen antecedentes de riesgo.
Este es probablemente el componente más específicamente urológico. El objetivo final es sencillo: el riñón trasplantado debe drenar hacia un tracto urinario anatómica y funcionalmente adecuado.
La evaluación debe analizar tanto la anatomía como la función y determinar si es necesario realizar una nefrectomía de riñones nativos o una reconstrucción urinaria antes del trasplante.
Buscar antecedentes de:
Y nuevamente: ¿tiene diuresis residual? ¿Cómo es su micción? ¿Cómo orinaba antes de quedar anúrico? Estos antecedentes anticipan complicaciones después del trasplante.
No. Este es un concepto importante para el residente. Los estudios deben seleccionarse según: enfermedad renal de base, antecedentes urológicos, síntomas, tiempo de anuria, cirugías previas y sospecha de alteración funcional.
Se propone una evaluación inicial y profundizar el estudio en pacientes seleccionados; específicamente se menciona la cistouretrografía cuando existen antecedentes de STUI, anuria prolongada o nefropatía urológica.
Concepto clave
No buscamos estudios por protocolo. Buscamos responder si el tracto urinario puede almacenar y evacuar adecuadamente la orina del nuevo riñón.
Un paciente que lleva años con oliguria o anuria puede presentar una vejiga de baja capacidad por desuso. Pero vejiga pequeña no significa necesariamente vejiga peligrosa.
Lo verdaderamente importante desde el punto de vista funcional es conocer: capacidad, complacencia, presión de almacenamiento, vaciamiento, continencia, presencia de obstrucción y reflujo cuando corresponda.
En pacientes con sospecha de vejiga neurógena o disfunción compleja, se plantea evaluación urodinámica y, cuando es necesario, preparación para cateterismo intermitente.
No debería utilizarse de rutina en todo receptor. Tiene mayor utilidad cuando sospechamos: vejiga neurógena, baja complacencia, trastorno significativo de almacenamiento, alteración del vaciamiento, anomalía congénita, antecedentes de reconstrucción urinaria o síntomas miccionales complejos.
Perla urológica
La pregunta no es "¿la vejiga es chica?", sino "¿la vejiga almacena orina a baja presión y puede vaciarse adecuadamente?".
Un receptor que comenzará a producir orina después del trasplante necesita una salida urinaria adecuada. En el varón debemos valorar según edad y contexto: síntomas previos, antecedentes de retención, próstata, uretra, residuo cuando exista diuresis y estudios adicionales si están indicados.
La evaluación prostática mediante PSA y tacto rectal se incluye en el contexto pretrasplante, junto con la necesidad de valorar la vía urinaria antes del implante.
El punto no es operar sistemáticamente la próstata antes de trasplantar. Es detectar una obstrucción clínicamente relevante que pueda comprometer el funcionamiento posterior.
La evaluación puede descubrir una patología que conviene resolver antes de implantar el nuevo riñón. Puede dividirse conceptualmente en dos grupos.
Tracto urinario inferiorPuede requerir: corrección de obstrucción, tratamiento uretral, manejo de vejiga neurógena, entrenamiento en cateterismo intermitente o reconstrucción vesical en situaciones seleccionadas.
Riñones nativosNo deben extirparse sistemáticamente. Situaciones en las que puede considerarse nefrectomía nativa: infecciones asociadas a reflujo, litiasis infectada, determinadas situaciones con proteinuria masiva, poliquistosis con infecciones, o riñones de gran volumen que impiden disponer de espacio para el injerto.
Concepto clave
No se trata de "limpiar" al paciente antes del trasplante. Toda cirugía previa debe tener una indicación concreta.
Los antecedentes quirúrgicos pueden modificar radicalmente la estrategia. Debemos conocer: trasplantes previos, transplantectomías, nefrectomías, cirugía vascular, cirugía abdominal o pélvica, reconstrucciones urinarias, derivaciones y accesos vasculares femorales.
Una cicatriz abdominal puede ser solamente una cicatriz. Pero también puede representar fibrosis, alteración vascular, dificultad de disección, modificación anatómica o necesidad de cambiar el sitio de implante. Por eso las cicatrices previas forman parte expresa del examen físico.
PDF pendiente de carga.
Potencial receptor:
1. Historia clínica¿Riesgo vascular significativo?
¿Existe un sitio seguro para anastomosis?
¿Antecedentes de TVP, múltiples catéteres, trombofilia o trasplantes previos?
¿Diuresis residual y micción adecuada?
Plan quirúrgico definido
Al completar estos seis pasos, el cirujano debería poder responder dónde implantará el injerto, dónde realizará las anastomosis vasculares y dónde y cómo realizará la reconstrucción urinaria.
Antes del implante debería poder responder:
Perla para el residente
La peor situación es descubrir en el quirófano un problema vascular o urinario que podía haberse diagnosticado antes. La evaluación pretrasplante transforma una cirugía potencialmente impredecible en una cirugía planificada.
¿Cuáles son los tres grandes componentes de la evaluación quirúrgica del receptor?
Correcta: B.
Una arteria ilíaca permeable está necesariamente en condiciones de recibir una anastomosis:
Correcta: B.
¿Qué dato debe preguntarse específicamente en un paciente en diálisis?
Correcta: B.
¿Todos los receptores necesitan urodinamia?
Correcta: B.
Un paciente con enfermedad vascular periférica severa queda automáticamente excluido del trasplante:
Correcta: B.
¿La nefrectomía de los riñones nativos es rutinaria?
Correcta: B.
En un paciente anúrico desde hace años, una pregunta importante es:
Correcta: A.