La nefrectomía del donante vivo tiene dos pacientes involucrados: el donante, que debe atravesar la cirugía con el mínimo riesgo posible, y el receptor, que necesita recibir un órgano en las mejores condiciones posibles.
Esto genera una particularidad: nunca debemos mejorar técnicamente el injerto a costa de aumentar injustificadamente el riesgo del donante. La prioridad sigue siendo la seguridad de la persona sana que dona.
Pero, una vez decidida la nefrectomía, debemos procurar un riñón con:
Tres objetivos fundamentales acompañan toda la nefrectomía:
El cirujano debería conocer perfectamente la anatomía del donante. La imagen preoperatoria debe haber establecido:
Concepto clave
Las variantes anatómicas deben descubrirse en la angio-TC, no durante una hemorragia intraoperatoria.
La decisión ya comenzó durante la evaluación del donante. El principio fundamental es: dejar al donante el riñón más favorable. Si existe diferencia funcional relevante, debe considerarse preservar el riñón con mejor función. Cuando ambos riñones son funcionalmente equivalentes, la anatomía puede inclinar la decisión.
El riñón izquierdo ofrece frecuentemente una ventaja técnica por la mayor longitud de la vena renal. Pero esto no constituye una regla absoluta. La presencia de vasos múltiples tampoco impide necesariamente la donación: puede requerir una estrategia reconstructiva posterior.
La nefrectomía del donante puede realizarse mediante diferentes abordajes según experiencia y características del centro. Desde el punto de vista docente, independientemente del abordaje, el residente debe comprender los mismos objetivos:
Durante la movilización debemos evitar: lesión capsular, traumatismo parenquimatoso, lesión vascular, lesión ureteral y disección excesiva del uréter. La cirugía debe ser precisa pero no innecesariamente agresiva.
En una nefrectomía oncológica podemos resecar ampliamente tejido alrededor del órgano. En un donante vivo, queremos preservar estructuras que serán necesarias para que ese riñón funcione en otro paciente.
Este es uno de los conceptos quirúrgicos más importantes de toda la cirugía de trasplante. El uréter del injerto es particularmente vulnerable a la isquemia. Por eso debemos evitar "esqueletizarlo". Debe preservarse:
Una disección exagerada durante la obtención o la cirugía de banco puede comprometer la vascularización y producir posteriormente isquemia, necrosis y fístula urinaria.
Perla quirúrgica
El uréter trasplantado no necesita quedar "lindo y limpio". Necesita quedar vascularizado.
Debemos identificar antes de la sección: arteria renal principal, arterias accesorias, bifurcaciones precoces, relación con estructuras vecinas y longitud disponible. La angio-TC debe habernos anticipado esta anatomía.
Una arteria accesoria inesperada puede significar pérdida de perfusión de un segmento renal, necesidad de reconstrucción y mayor complejidad del implante. Por eso el conocimiento anatómico previo es fundamental.
La vena renal debe obtenerse con longitud suficiente para permitir una anastomosis segura. Esto adquiere particular importancia en el riñón derecho, cuya vena renal suele ser más corta. En el lado izquierdo, la mayor longitud de la vena renal puede facilitar posteriormente el implante, razón por la que —cuando ambos riñones son equivalentes anatómica y funcionalmente— suele resultar técnicamente favorable.
Hasta este momento el riñón continúa perfundido a temperatura corporal. Cuando interrumpimos su irrigación comienza la isquemia caliente. Por eso la extracción debe estar completamente coordinada. Antes de seccionar los vasos debemos confirmar:
Concepto clave
La isquemia caliente no se empieza a combatir después de extraer el riñón. Se reduce organizando correctamente todo lo que ocurre antes de clampear o seccionar los vasos.
Luego de la interrupción vascular:
El objetivo es pasar rápidamente de un órgano caliente sin flujo sanguíneo a un órgano adecuadamente perfundido y preservado en frío.
La perfusión del injerto tiene como objetivos conceptuales: eliminar sangre residual, disminuir el metabolismo celular mediante enfriamiento, distribuir la solución de preservación, detectar alteraciones vasculares y preparar el órgano para el período de isquemia fría. La preservación adecuada comienza inmediatamente después de la extracción.
La cirugía de banco no es simplemente "esperar mientras preparan al receptor". Es una parte fundamental del trasplante. Aquí debemos:
Una vez en banco debemos revisar:
ParénquimaUna perfusión homogénea debe generar un enfriamiento y lavado adecuado del órgano. Además puede ayudarnos a detectar problemas. Por ejemplo: una zona que no perfunde hace pensar en una rama arterial no identificada o una lesión vascular; una fuga de solución obliga a buscar una lesión vascular. Por eso la perfusión es simultáneamente: preservación + evaluación anatómica.
La arteria debe prepararse eliminando solamente el tejido necesario para facilitar posteriormente la anastomosis. Debemos evitar traumatizar la íntima, producir disecciones, lesionar ramas o acortar innecesariamente el vaso.
El trauma de la íntima durante la manipulación y la cirugía de banco se encuentra entre los mecanismos relacionados con complicaciones vasculares del injerto.
Perla
La cirugía de banco debe simplificar el implante, no crearle problemas.
Las arterias múltiples son relativamente frecuentes y no significan automáticamente que el riñón no pueda utilizarse. Pueden requerir reconstrucciones vasculares antes o durante el implante. Dependiendo de la anatomía puede ser necesario planificar: anastomosis separadas, reconstrucción conjunta, creación de un ostium común u otras reconstrucciones vasculares.
El residente no necesita memorizar en esta clase una única técnica. Debe comprender la lógica: transformar, cuando sea posible, una anatomía vascular compleja en una anatomía que permita un implante seguro y reproducible.
No. Antes de decidirlo debemos considerar: calibre, territorio irrigado, localización y posibilidad de reconstrucción. Esto adquiere especial importancia en ramas que participan en la perfusión de territorios relevantes y en la irrigación ureteral. Por eso: "arteria pequeña" no equivale automáticamente a "arteria prescindible".
La vena renal debe quedar íntegra, con longitud adecuada, sin torsiones, sin lesiones y preparada para una anastomosis técnicamente sencilla. Las ramas venosas que corresponda controlar deben manejarse cuidadosamente. Una lesión venosa puede transformar un implante sencillo en una reconstrucción compleja.
En banco debemos resistir nuevamente la tentación de "limpiarlo". El objetivo es conservar: grasa periureteral, tejido peripiélico, adventicia y vascularización. Posteriormente, durante el implante, se elegirá la longitud necesaria para la reconstrucción urinaria.
Otro principio relacionado: a menor longitud ureteral innecesaria, mejor preservación de la irrigación distal.
El residente debe diferenciar claramente ambos conceptos.
Isquemia calientePeríodo durante el cual el órgano permanece sin perfusión a temperatura corporal. Debe minimizarse.
Isquemia fríaPeríodo durante el cual el órgano permanece preservado a baja temperatura desde su perfusión/enfriamiento hasta el implante y reperfusión. El frío reduce el metabolismo celular y permite preservar el órgano durante un período mayor.
Objetivo: menos isquemia + menor trauma quirúrgico = mejores condiciones iniciales para el injerto.
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Donante vivo aprobado:
1. Revisar imágenesRiñón seleccionado, arterias, venas, vía urinaria, variantes.
2. NefrectomíaMovilización renal → identificación ureteral (preservar tejido periureteral) → identificación arterial → identificación venosa → completar movilización.
3. Preparar extracción antes de la sección vascularEquipo de banco listo, solución lista, extracción preparada.
4. Sección vascularComienza la isquemia caliente → extracción inmediata.
5. BancoPerfusión + enfriamiento → inspección del injerto (arteria/s, vena/s, uréter).
6. ¿Anatomía vascular simple?Injerto listo para implante
Al completar estos siete pasos, el injerto llega al equipo implantador con una anatomía perfectamente conocida y adecuadamente preservado.
Perla para el residente
Una buena cirugía de banco comienza durante la nefrectomía. Si lesionamos el vaso o devascularizamos el uréter durante la extracción, el banco puede intentar repararlo, pero no puede deshacer el daño.
¿Cuáles son tres objetivos fundamentales durante la obtención renal?
Correcta: A.
¿Cómo debe manejarse el tejido periureteral?
Correcta: B.
¿Cuándo debemos preparar el equipo de banco?
Correcta: B.
La presencia de arterias renales múltiples:
Correcta: B.
¿Qué debemos evaluar durante la perfusión?
Correcta: B.
¿La cirugía de banco comienza conceptualmente después de extraer el órgano?
Correcta: B.
¿Cuál es una de las principales ventajas técnicas habituales del riñón izquierdo?
Correcta: B.