La enfermedad renal crónica constituye un problema sanitario de gran relevancia por su elevada prevalencia, morbimortalidad y costo socioeconómico.
La ERC no debe entenderse únicamente como un valor elevado de creatinina. Se define por la presencia persistente de alteraciones de la estructura o función renal durante más de tres meses con implicancias para la salud. Puede manifestarse por marcadores de daño renal —como albuminuria, alteraciones del sedimento, anomalías estructurales o histológicas— y/o por reducción persistente del filtrado glomerular.
Evaluación básicaDos elementos son fundamentales:
Concepto clave
ERC implica cronicidad. Un descenso aislado del filtrado glomerular no permite por sí solo diagnosticar enfermedad renal crónica. Deben descartarse situaciones capaces de producir un deterioro transitorio de la función renal.
A medida que disminuye la función renal aumenta el riesgo de:
En los estadios avanzados debemos dejar de pensar solamente en "tratar la enfermedad renal" y comenzar a planificar qué estrategia de reemplazo renal será más adecuada para ese paciente.
Cuando la función renal se deteriora de manera avanzada existen tres grandes alternativas:
HemodiálisisLa sangre del paciente circula a través de un circuito extracorpóreo y un dializador que permite eliminar toxinas y exceso de líquido. Requiere habitualmente un acceso vascular adecuado y sesiones periódicas.
Diálisis peritonealUtiliza el peritoneo como membrana de intercambio. Permite realizar el tratamiento en el domicilio en pacientes adecuadamente seleccionados y entrenados.
Trasplante renalConsiste en implantar un riñón funcionante procedente de un donante vivo o fallecido. Dentro del material docente aportado, el trasplante se presenta como la alternativa de tratamiento renal sustitutivo asociada a mayor supervivencia a largo plazo.
Concepto clave
Hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal no son simplemente tres procedimientos diferentes. Son estrategias de tratamiento renal sustitutivo que deben considerarse dentro de la evolución global del paciente con ERC avanzada.
El objetivo del trasplante renal no es únicamente conseguir que el paciente deje la diálisis. Un trasplante exitoso busca:
Pero el trasplante no significa curar definitivamente la enfermedad renal. El receptor pasa a una nueva situación clínica que requiere:
Existen dos grandes posibilidades.
Donante fallecidoEl órgano procede de un donante fallecido que cumple los criterios correspondientes para donación. Esto requiere un proceso organizado de: donación → procuración → preservación → asignación → implante. El receptor debe encontrarse adecuadamente evaluado y en condiciones de recibir el órgano cuando aparece un donante compatible.
Donante vivoUna persona sana dona uno de sus riñones a un receptor. El trasplante de donante vivo tiene características particulares y puede presentar ventajas relacionadas con la planificación del procedimiento y los tiempos de isquemia. El material aportado señala además menor retraso de función y mejor supervivencia del injerto en comparación con el trasplante de donante fallecido.
Pero existe un principio que debe acompañar todo el proceso:
El donante vivo es una persona sana
Su seguridad es prioritaria. La evaluación busca determinar que sea apto para donar, identificar riesgos físicos o psicosociales y minimizar el riesgo derivado de la donación. Esto se desarrollará específicamente en la Clase 4 · Evaluación del donante vivo.
El trasplante de donante fallecido requiere un sistema que permita asignar los órganos disponibles entre los potenciales receptores. El paciente debe completar previamente una evaluación que determine su aptitud para el trasplante.
La asignación considera diferentes variables relacionadas con el receptor y el donante. En el material aportado aparecen, entre otras:
El objetivo no es simplemente encontrar "un riñón del mismo grupo", sino determinar si existe una combinación donante-receptor apropiada.
Aunque la evaluación inmunológica detallada corresponde al equipo especializado, el cirujano de trasplante debe comprender algunos conceptos básicos.
Grupo ABOLa compatibilidad del grupo sanguíneo constituye uno de los elementos considerados en la selección del receptor.
HLALos antígenos leucocitarios humanos participan en el reconocimiento inmunológico y en la respuesta frente al injerto.
SensibilizaciónUn paciente puede haber desarrollado anticuerpos frente a determinados antígenos como consecuencia de exposiciones previas. Entre ellas pueden encontrarse:
Los pacientes hiperinmunizados representan un desafío particular.
CrossmatchAntes del trasplante se evalúa la presencia de una respuesta inmunológica relevante del receptor frente al potencial donante. En el material que aportaste, el crossmatch aparece como uno de los estudios realizados durante el operativo antes de la asignación definitiva del riñón.
Concepto clave
Compatibilidad no significa solamente ABO. El riesgo inmunológico depende de la interacción entre las características inmunológicas del donante y del receptor.
El sistema inmunológico del receptor reconoce el riñón trasplantado como un tejido diferente. Sin inmunosupresión puede desencadenarse una respuesta capaz de lesionar o destruir el injerto.
Por eso el trasplante renal necesita mantener un equilibrio:
Este equilibrio acompañará al paciente durante toda la vida del injerto.
En esta primera clase el residente no necesita memorizar esquemas farmacológicos completos. Debe comprender que existen conceptualmente dos momentos:
Inmunosupresión de inducciónSe utiliza alrededor del momento del trasplante para conseguir una inmunosupresión inicial intensa en pacientes seleccionados según el riesgo inmunológico y el protocolo utilizado.
Inmunosupresión de mantenimientoSe administra posteriormente para disminuir el riesgo de rechazo a largo plazo. Los esquemas pueden combinar diferentes grupos farmacológicos.
¿Cuál es el problema?La inmunosupresión tiene un costo biológico. Puede favorecer:
Por eso el objetivo no es simplemente "inmunosuprimir mucho", sino encontrar un equilibrio entre protección del injerto y seguridad del receptor.
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Resulta útil pensar el trasplante renal como un proceso continuo, no como un único acto quirúrgico:
Perla para el residente
El trasplante renal no comienza cuando el cirujano hace la incisión. Comienza mucho antes, con la selección adecuada del receptor y del donante, y continúa durante toda la vida del injerto.
Las complicaciones cambian según el momento posterior al procedimiento y la intensidad de la inmunosupresión. Durante el primer año adquieren especial importancia la disfunción aguda del injerto y las infecciones; posteriormente cobran mayor relevancia la disfunción crónica, las complicaciones cardiovasculares, metabólicas y oncológicas.
Pueden agruparse didácticamente en:
InmunológicasRelacionadas con la inmunosupresión, la cirugía, el ambiente y determinadas infecciones transmitidas o reactivadas.
MédicasLas complicaciones quirúrgicas y el manejo del injerto se desarrollarán en profundidad en las clases correspondientes del módulo.
¿Cuáles son las tres principales alternativas de tratamiento renal sustitutivo?
Correcta: A.
¿Cuál es el principio central en la evaluación de un donante vivo?
Correcta: B.
¿La compatibilidad para trasplante depende únicamente del grupo ABO?
Correcta: B.
¿Cuál es el objetivo de la inmunosupresión?
Correcta: B.
¿El trasplante termina con el implante exitoso del riñón?
Correcta: B.