El trasplante renal de donante vivo tiene una particularidad excepcional: operamos a una persona sana que no obtiene un beneficio médico directo de la cirugía. El donante acepta una nefrectomía para mejorar la salud de otra persona.
Proteger al donante
El principio fundamental de todo el proceso es proteger al donante. El objetivo de la evaluación es determinar si puede donar minimizando el riesgo físico y psicosocial inmediato y futuro. La necesidad del receptor nunca debe justificar aceptar un riesgo desproporcionado para el donante.
Antes de la nefrectomía deberíamos poder responder cinco preguntas:
Estos principios incluyen evaluación médica y psicosocial, función renal adecuada, ausencia de enfermedades transmisibles y factibilidad técnica e inmunológica.
No tiene sentido comenzar solicitando los estudios más complejos e invasivos. El estudio debe avanzar progresivamente:
Esta secuencia lógica evita procedimientos innecesarios, especialmente invasivos.
La donación debe ser libre, consciente, voluntaria, informada y sin coerción. El potencial donante debe comprender qué implica la cirugía y poder retirarse del proceso.
La evaluación psicosocial busca detectar:
El donante no debe estar sometido a presiones externas ni buscar recompensas materiales.
Concepto clave
Ser compatible no convierte a una persona en donante. Primero debe querer donar libremente.
El consentimiento no debería ser simplemente la firma de un formulario antes de la cirugía. Es un proceso que comienza durante la evaluación. El donante debe conocer:
Debe informarse incluso la posibilidad de pérdida del injerto del receptor y la necesidad de seguimiento médico prolongado del donante.
Perla
El donante debe aceptar donar un riñón, no comprar con su donación la garantía de que el receptor se cure.
La evaluación médica debe ser completa. Debemos investigar:
Especial importancia tiene conocer la causa de la ERC del receptor, sobre todo cuando existe posibilidad de enfermedad renal hereditaria.
Este es uno de los pilares de la selección. No alcanza con preguntar "¿tiene creatinina normal?". Queremos estimar: ¿cuál es la función renal actual y qué reserva renal tendrá esta persona después de donar?
La evaluación inicial incluye creatinina y estimación de la tasa de filtrado glomerular, profundizando la medición cuando resulte necesario. En situaciones seleccionadas se contemplan estudios isotópicos y valoración diferencial de ambos riñones.
La decisión debe considerar:
Concepto clave
No queremos demostrar solamente que el donante tiene buena función renal hoy. Queremos estimar que conservará una función renal adecuada durante el resto de su vida.
Cuando existe asimetría renal o una diferencia relevante entre ambos riñones puede ser necesario estudiar la función diferencial. Esto introduce un principio fundamental: cuando sea posible, debemos dejarle al donante el mejor riñón.
Se propone seleccionar para la nefrectomía el riñón de menor función cuando existe una diferencia funcional relevante. Pero la función no es el único elemento: también debemos considerar la anatomía vascular y urinaria.
La presencia de proteínas en orina puede ser un marcador de enfermedad renal subyacente. Por eso el potencial donante debe evaluarse para albuminuria, proteinuria y alteraciones del sedimento. Una alteración persistente obliga a investigar su causa antes de aceptar la donación.
El principio es claro: el donante debería tener riñones normales, función adecuada y no presentar proteinuria o alteraciones del sedimento sugestivas de nefropatía.
La hematuria no debe ignorarse simplemente porque el donante esté asintomático. Una hematuria persistente puede relacionarse con litiasis, infección, patología urológica, enfermedad glomerular o neoplasia, por lo que debe investigarse antes de aceptar la donación. Corresponde una evaluación adicional ante hematuria microscópica persistente.
Perla clínica
En un donante vivo no buscamos explicar solamente una anomalía: debemos demostrar que esa anomalía no representa un riesgo futuro significativo.
La presión arterial merece una evaluación cuidadosa. No debemos basarnos necesariamente en una única medición de consultorio. Cuando existen valores limítrofes, sospecha de hipertensión, discordancia entre mediciones u otros factores de riesgo, puede ser útil realizar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), que resulta más informativo que una única determinación en consultorio.
La hipertensión debe analizarse en conjunto con: edad + función renal + albuminuria + daño de órgano blanco + riesgo cardiovascular global.
El IMC aislado tampoco cuenta toda la historia. Debemos buscar hipertensión, alteración glucémica, albuminuria, dislipidemia, apnea del sueño, enfermedad cardiovascular, hígado graso/metabólico y antecedentes familiares. La obesidad debe analizarse junto con las comorbilidades metabólicas asociadas, y el estilo de vida saludable debe formar parte del asesoramiento del donante.
El donante debe ser evaluado para evitar transmitir una infección al receptor inmunosuprimido. La evaluación debe contemplar las infecciones relevantes según epidemiología, antecedentes, procedencia, exposición y protocolos del programa. Además, una infección activa puede aumentar el riesgo quirúrgico del propio donante.
La orina debe estar libre de infección al momento de la donación y la bacteriuria debe tratarse previamente.
También debemos minimizar el riesgo de transmisión de una neoplasia. El estudio incluye antecedentes personales, antecedentes familiares, examen físico, screening correspondiente a edad, sexo y riesgo, y estudio dirigido cuando exista alguna sospecha. La evaluación de segunda fase contempla específicamente tamizaje oncológico y estudios adicionales individualizados.
Aunque el donante esté sano, será sometido a una cirugía mayor bajo anestesia general. Debe evaluarse riesgo cardiovascular, capacidad funcional, antecedentes, examen físico, ECG y estudios adicionales según riesgo, riesgo respiratorio, riesgo trombótico y antecedentes anestésicos.
No todos los donantes requieren una batería extensa de estudios cardiológicos. La evaluación debe individualizarse según riesgo.
La evaluación no termina en el riñón. También debemos establecer la relación inmunológica entre donante y receptor. Conceptualmente debemos conocer: grupo ABO, HLA, anticuerpos anti-HLA, sensibilización del receptor y crossmatch. El objetivo es conocer el riesgo inmunológico y establecer si el trasplante puede realizarse directamente o requiere una estrategia específica.
Una vez que sabemos que el donante puede ser candidato, necesitamos conocer con precisión la anatomía. El estudio de imágenes debe permitir evaluar:
ParénquimaLa angio-TC permite caracterizar detalladamente parénquima, vascularización y vía urinaria.
Esta es una decisión quirúrgica central. La regla conceptual debería ser: primero protegemos al donante, después facilitamos el trasplante. Por eso debemos integrar:
Cuando existe una diferencia funcional relevante, generalmente interesa preservar para el donante el riñón con mejor función.
Cuando ambos riñones son equivalentes funcional y anatómicamente, el riñón izquierdo suele presentar una ventaja quirúrgica: una vena renal más larga, que puede facilitar la cirugía de banco y la anastomosis venosa en el receptor.
Pero "izquierdo" no significa automáticamente "riñón a extraer". La decisión debe individualizarse.
No necesariamente. La presencia de arterias múltiples, determinadas variantes venosas o duplicación del sistema colector puede aumentar la complejidad técnica, pero no constituye por sí sola una contraindicación absoluta. La decisión debe integrar experiencia del equipo, posibilidad de reconstrucción y seguridad del donante y receptor.
Perla quirúrgica
La anatomía compleja no significa automáticamente "no donar"; significa que debemos saber exactamente qué anatomía tenemos antes de operar.
Si durante las primeras etapas aparece una condición que hace inaceptable la donación, no tiene sentido continuar sometiendo al paciente a estudios innecesarios. Este enfoque secuencial —screening inicial, evaluar si existe una contraindicación relevante y, según corresponda, detener/estudiar específicamente/reevaluar o continuar la evaluación— está expresamente recomendado como forma de proceder.
La aceptación del donante no debería depender exclusivamente del cirujano que realizará la nefrectomía. Participan: Nefrología, Urología/Cirugía de trasplante, Anestesiología, Psicología/Psiquiatría, Inmunología, Infectología cuando corresponde, Cardiología u otras especialidades cuando sean necesarias, y el equipo de trasplante.
La decisión final debe equilibrar: seguridad del donante + calidad del órgano + riesgo del receptor + factibilidad técnica.
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Persona que desea donar:
1. ¿La decisión es libre, informada y voluntaria?TFG + albuminuria/proteinuria + sedimento ± función diferencial.
5. Evaluar riesgo futuroHTA + diabetes/metabolismo + obesidad + antecedentes familiares + riesgo cardiovascular.
6. Screening infeccioso y oncológico 7. Compatibilidad donante-receptorABO + HLA + anticuerpos + crossmatch.
8. Estudio anatómico (angio-TC / imagen vascular)Arterias + venas + parénquima + vía urinaria.
9. Elegir riñón a extraer¿Cuál deja al donante en mejores condiciones? ¿Ese riñón puede trasplantarse con seguridad?
10. Evaluación anestésica + revisión multidisciplinariaDonante apto
Al completar estos diez pasos, el equipo puede determinar si la persona está en condiciones de donar minimizando el riesgo físico y psicosocial, inmediato y futuro.
Antes de aceptar un donante vivo debería poder responder:
Perla para el residente
En el receptor podemos aceptar determinados riesgos porque tratamos una enfermedad grave. En el donante el umbral es diferente: partimos de una persona sana y nuestra primera obligación es que continúe sana después de donar.
¿Cuál es el principio fundamental de la evaluación del donante vivo?
Correcta: B.
Una creatinina sérica normal es suficiente para aprobar la función renal del donante:
Correcta: B.
¿La evaluación psicosocial forma parte del estudio?
Correcta: A.
Si ambos riñones son adecuados pero uno presenta menor función, conceptualmente deberíamos:
Correcta: B.
Dos arterias renales constituyen automáticamente una contraindicación:
Correcta: B.
¿Qué debe estudiar la imagen preoperatoria?
Correcta: B.
¿El consentimiento termina con la firma de un formulario?
Correcta: B.