La pregunta no es simplemente "¿tiene insuficiencia renal suficiente para trasplantarse?". La verdadera pregunta es: "¿este paciente puede recibir un trasplante renal con un riesgo aceptable y obtener un beneficio clínico significativo?"
La evaluación pretrasplante busca conocer el estado global del paciente, identificar enfermedades que puedan aumentar el riesgo perioperatorio o posterior y corregir, siempre que sea posible, aquellas condiciones que puedan comprometer el resultado.
El receptor debe llegar al trasplante con un pronóstico razonablemente bueno y con posibilidades reales de mejorar su supervivencia y calidad de vida.
Un potencial receptor no puede evaluarse solamente desde el punto de vista renal. La valoración debe integrar al menos:
El objetivo final es identificar riesgos antes de administrar inmunosupresión y realizar una cirugía mayor.
La evaluación comienza con una historia clínica completa.
Enfermedad renalDebemos conocer:
La enfermedad que produjo la insuficiencia renal también importa porque algunas patologías pueden recurrir en el injerto.
ComorbilidadesInterrogar especialmente:
También deben revisarse cirugías previas, medicación habitual, alergias y antecedentes anestésicos.
Este es uno de los componentes más importantes del estudio pretrasplante. Los pacientes con ERC presentan una elevada carga de factores de riesgo cardiovascular, entre ellos diabetes, hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaquismo y alteraciones relacionadas con la propia uremia.
La enfermedad cardiovascular es una causa fundamental de morbimortalidad después del trasplante, por lo que se enfatiza su evaluación preoperatoria.
Evaluación inicialDebe incluir:
No todos los pacientes necesitan exactamente los mismos estudios. La profundidad de la evaluación debe ajustarse al riesgo cardiovascular individual.
Factores que aumentan la preocupaciónCuando la evaluación inicial identifica un riesgo significativo pueden ser necesarios estudios cardiológicos adicionales, incluyendo pruebas funcionales de isquemia y, en pacientes seleccionados, evaluación coronaria invasiva.
Concepto clave
El objetivo no es pedir una coronariografía a todos los receptores, sino identificar qué paciente necesita una evaluación cardiovascular más profunda.
La enfermedad vascular tiene dos implicancias diferentes. Primero, constituye un marcador de enfermedad aterosclerótica sistémica y de mayor riesgo cardiovascular. Segundo, puede convertirse en un problema técnico para el implante renal.
La ateromatosis aortoilíaca severa puede dificultar la realización de las anastomosis vasculares. En pacientes sintomáticos o con sospecha de enfermedad vascular significativa, corresponde profundizar el estudio mediante imágenes vasculares.
La anatomía vascular y la planificación concreta de la fosa ilíaca donde se implantará el riñón se desarrollarán en la Clase 3 · Evaluación urológica y quirúrgica del receptor.
Este punto es crítico porque después del trasplante el paciente recibirá inmunosupresión. Una infección poco relevante en un paciente inmunocompetente puede adquirir una gravedad considerable luego del trasplante.
Por eso debemos buscar:
Infecciones activasUna infección activa significativa debe ser identificada y tratada antes del trasplante cuando corresponda.
Infecciones latentesAlgunas infecciones pueden permanecer controladas durante años y reactivarse posteriormente por efecto de la inmunosupresión.
SerologíasEl estudio pretrasplante debe establecer el estado infeccioso del receptor frente a diferentes agentes relevantes para el posterior manejo del paciente. Entre ellos tienen particular importancia:
Las hepatitis virales deben evaluarse antes de iniciar inmunosupresión debido al riesgo de reactivación y complicaciones posteriores.
VacunaciónSiempre que sea posible, el esquema de vacunación debe optimizarse antes del trasplante. Esto adquiere especial importancia porque posteriormente determinadas vacunas pueden estar contraindicadas o generar una respuesta inmunológica menor bajo inmunosupresión.
Alerta
Infección activa significativa + inmunosupresión = combinación potencialmente peligrosa. El trasplante puede necesitar diferirse hasta controlar el proceso infeccioso.
La inmunosupresión modifica el riesgo oncológico del paciente trasplantado. Por ello debemos conocer:
Además debe completarse el screening oncológico correspondiente a edad, sexo y factores de riesgo.
La presencia de una neoplasia activa puede modificar o diferir la indicación del trasplante. Pero un antecedente oncológico no significa automáticamente que el paciente nunca pueda trasplantarse. La decisión depende del tipo tumoral, estadio, tratamiento, riesgo de recurrencia y situación clínica individual.
Concepto clave
No debemos pensar "cáncer previo = contraindicación definitiva". Debemos pensar "¿cuál es el riesgo oncológico de inmunosuprimir a este paciente?".
La diabetes tiene especial importancia porque puede ser simultáneamente: causa de ERC, factor de riesgo cardiovascular, factor de riesgo infeccioso y factor de riesgo quirúrgico. Debe evaluarse el control metabólico y la presencia de daño vascular asociado.
La obesidad también puede aumentar la complejidad quirúrgica, las complicaciones de herida, el riesgo cardiovascular y el riesgo metabólico posterior.
La evaluación debe individualizar el riesgo y buscar optimizar las condiciones modificables antes de la cirugía.
La enfermedad hepática puede modificar sustancialmente el riesgo del trasplante. Debemos considerar:
Es necesario caracterizar adecuadamente la enfermedad viral hepática antes de administrar inmunosupresión. En casos seleccionados puede ser necesario discutir estrategias de trasplante combinado u otras alternativas.
La edad cronológica por sí sola no describe completamente el riesgo de un paciente. Dos personas de la misma edad pueden tener capacidades funcionales completamente diferentes. Por eso debemos valorar:
Concepto clave
Evaluamos al paciente, no solamente su fecha de nacimiento.
Un trasplante renal exige un compromiso terapéutico prolongado. Después de la cirugía el receptor deberá tomar inmunosupresores diariamente, realizar controles, efectuar análisis, reconocer signos de alarma, cumplir medidas preventivas y mantener seguimiento durante años.
Por eso deben valorarse:
Los aspectos psicosociales forman parte de la evaluación global y pueden requerir participación de psicología, psiquiatría o trabajo social.
No todas las situaciones que impiden trasplantar hoy significan que el paciente nunca podrá recibir un trasplante. Resulta más útil pensar en tres escenarios:
🟢 Candidato adecuado
El beneficio esperado supera razonablemente los riesgos y no existen problemas importantes pendientes.
🟡 Candidato potencialmente adecuado, pero requiere optimización
Por ejemplo: infección que debe tratarse, evaluación cardiovascular pendiente, obesidad o desnutrición que requiere intervención, estudio oncológico incompleto, problema de adherencia potencialmente corregible, o necesidad de resolver previamente determinada patología. Una vez solucionada la situación, el paciente puede reevaluarse.
🔴 Riesgo actualmente inaceptable
Existe una condición que hace que el riesgo del trasplante y de la inmunosupresión supere claramente el beneficio esperado en ese momento.
Perla clínica
"No apto hoy" no necesariamente significa "no apto para siempre".
El trasplante renal es esencialmente multidisciplinario. La decisión puede involucrar:
El objetivo no es conseguir un paciente "sin riesgo". Ese paciente prácticamente no existe. El objetivo es determinar si el riesgo es aceptable, modificable y proporcional al beneficio esperado.
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Paciente con ERC avanzada, potencial candidato a trasplante:
¿Existe alguna condición que aumente significativamente el riesgo?
🟢 No
Candidato potencialmente apto.
🟡 Sí, pero es corregible
Tratar / optimizar → reevaluar.
🔴 Sí, y el riesgo actual es inaceptable
Diferir / no indicar actualmente → reconsiderar según evolución.
Perla para el residente
La evaluación pretrasplante no busca encontrar al paciente perfecto. Busca identificar qué riesgos tiene, cuáles podemos modificar y si el beneficio del trasplante justifica avanzar.
¿Cuál es uno de los principales objetivos de la evaluación pretrasplante?
Correcta: B.
¿Qué área merece especial atención por su impacto en morbimortalidad?
Correcta: A.
Una infección activa significativa antes del trasplante:
Correcta: B.
Un antecedente de cáncer significa que el paciente nunca podrá trasplantarse:
Correcta: B.
¿La adherencia debe evaluarse antes del trasplante?
Correcta: A.
Un paciente inicialmente no apto puede convertirse posteriormente en candidato:
Correcta: A.