Una vez diagnosticado un adenocarcinoma de próstata, decir "el paciente tiene cáncer de próstata" es insuficiente para tomar una decisión terapéutica. Necesitamos responder al menos tres preguntas: ¿hasta dónde llegó? (TNM), ¿qué agresividad histológica tiene? (ISUP Grade Group) y ¿cuál es su riesgo de progresión o recurrencia? (clasificación de riesgo). Estas tres dimensiones se complementan.
Para construir inicialmente el riesgo de un cáncer de próstata debemos integrar PSA + estadio clínico + ISUP Grade Group. No deben interpretarse aisladamente.
Ejemplo
Un paciente con PSA 6 + GG1 + cT1c no tiene la misma enfermedad que otro con PSA 52 + GG5 + cT3b, aunque ambos tengan el mismo diagnóstico histológico general de adenocarcinoma prostático.
TNM describe la extensión anatómica de la enfermedad: T (tumor primario), N (ganglios linfáticos regionales) y M (metástasis a distancia). El sistema utilizado en el material docente parte de la clasificación UICC.
Un concepto importante para el residente: el cT se basa clásicamente en el tacto rectal. Si estamos describiendo extensión identificada mediante RM u otro método de imagen, debemos especificarlo y no mezclar automáticamente estadio clínico e imagenológico. Esto es particularmente importante cuando utilizamos posteriormente sistemas de riesgo construidos a partir del estadio clínico.
T1 = tumor no palpable clínicamente. Se divide en:
Ejemplo clásico
PSA 6,2, tacto normal, biopsia con adenocarcinoma → cT1c.
Tumor clínicamente confinado a la próstata.
⚠️ Perla docente
La invasión del ápice prostático o de la cápsula sin atravesarla no convierte al tumor en T3. Continúa correspondiendo a T2.
Aquí el tumor deja de estar clínicamente confinado a la próstata.
Vesícula seminal = T3b.
El tumor invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: esfínter uretral externo, recto, músculos elevadores o pared pelviana. T4 = invasión de estructuras adyacentes.
La N describe compromiso ganglionar regional. En cáncer de próstata debemos diferenciar ganglios regionales de ganglios no regionales. Esto es importante porque un ganglio regional comprometido corresponde a enfermedad N+, mientras que determinados ganglios distantes forman parte de la categoría metastásica.
De manera clásica:
Esta clasificación anatómica sigue siendo fundamental incluso en la era del PET-PSMA.
El PET-PSMA detecta enfermedad con una sensibilidad superior a muchos estudios convencionales. Esto genera una situación interesante: un paciente anteriormente clasificado como N0 M0 puede presentar pequeñas lesiones identificables mediante PET-PSMA. Esto produce migración de estadio.
Cuando una técnica diagnóstica más sensible reclasifica pacientes, puede producirse una aparente mejoría pronóstica en ambos grupos. Los pacientes con enfermedad que anteriormente permanecía oculta salen del grupo aparentemente localizado y pasan a un grupo de mayor estadio. Como consecuencia, el grupo de menor estadio queda formado por pacientes realmente más favorables, y el grupo avanzado incorpora pacientes con menor volumen de enfermedad que antes no se detectaban.
⚠️ Perla docente
Esto puede mejorar aparentemente los resultados de ambos grupos sin que necesariamente haya cambiado la biología individual de la enfermedad: el fenómeno de Will Rogers. El material docente utiliza este concepto para explicar el impacto potencial de la estadificación molecular.
Con la expansión de la imagen molecular se desarrollaron sistemas específicos para estandarizar la interpretación del PET-PSMA. Uno de ellos es PROMISE (Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation), que busca proporcionar una nomenclatura estructurada para describir tumor prostático, compromiso ganglionar, enfermedad ósea, metástasis viscerales, y distribución y volumen de enfermedad.
En el contexto de imágenes moleculares pueden utilizarse categorías de estadificación molecular. El material diferencia, entre otras: ganglios regionales (miN), ganglios no regionales (miM1a), hueso (miM1b) y órganos distantes (miM1c). En enfermedad ósea, además, puede describirse la distribución como única, oligometastásica, diseminada o compromiso difuso de médula ósea.
Un punto docente importante: TNM clínico y miTNM no son intercambiables. Si una clasificación proviene de PET-PSMA debe quedar claro que estamos hablando de estadificación molecular. El material destaca además que estas clasificaciones moleculares todavía deben interpretarse teniendo en cuenta su validación y relación con los sistemas convencionales.
La segunda gran dimensión es: ¿qué agresividad tiene el tumor? La arquitectura tumoral se expresa mediante Gleason y, actualmente, ISUP Grade Group.
| Gleason | ISUP Grade Group |
|---|---|
| 3+3=6 | GG1 |
| 3+4=7 | GG2 |
| 4+3=7 | GG3 |
| 8 | GG4 |
| 9–10 | GG5 |
A mayor Grade Group, mayor agresividad biológica.
Ambos suman 7. Pero en 3+4 predomina el patrón 3, mientras que en 4+3 predomina el patrón 4.
Gleason 4+3 tiene peor pronóstico que 3+4. Esta diferencia explica por qué pertenecen a distintos Grade Groups.
Ahora integramos PSA + cT + ISUP GG. La clasificación de riesgo permite agrupar pacientes con probabilidades relativamente semejantes de progresión/recurrencia y orienta las decisiones terapéuticas. El material docente la deriva de la clasificación de riesgo tipo D'Amico y la divide en grupos clínicamente útiles.
Características típicas: ISUP GG1 + PSA <10 ng/mL + cT1–T2. Representa el escenario de menor riesgo dentro de la enfermedad localizada. Estos pacientes son especialmente importantes para considerar estrategias como la vigilancia activa cuando cumplen los demás criterios clínicos.
Existe una considerable heterogeneidad dentro del riesgo intermedio. Podemos conceptualizar pacientes con características favorables y desfavorables.
⚠️ Perla docente
No todos los riesgos intermedios tienen el mismo comportamiento.
Características de alto riesgo incluyen ISUP GG4–5 y/o PSA >20 ng/mL, según la combinación de factores y el sistema utilizado. Estos pacientes presentan mayor riesgo de recurrencia, progresión, enfermedad ganglionar y enfermedad metastásica. Por ello necesitan una evaluación de extensión adecuada y frecuentemente estrategias terapéuticas multimodales.
Cuando encontramos cT3–T4 y/o cN+, entramos en el escenario de enfermedad localmente avanzada. Aquí es particularmente importante no llamar simplemente al paciente "alto riesgo": la extensión anatómica tiene implicancias diagnósticas y terapéuticas propias.
Existe además el Cambridge Prognostic Group (CPG), que integra Grade Group, PSA y estadio T, y divide la enfermedad no metastásica en cinco grupos pronósticos. El material lo incluye con finalidad docente, aclarando que se presenta como un sistema complementario y no como la clasificación principal utilizada en la guía que se está enseñando.
No clasificamos por una cuestión académica. Clasificamos porque el riesgo modifica el tratamiento. Según el escenario podemos terminar discutiendo vigilancia activa, prostatectomía radical, radioterapia, tratamiento hormonal, estrategias multimodales o tratamiento sistémico.
Concepto final
Ante todo nuevo diagnóstico de cáncer de próstata, el residente debería ser capaz de responder tres preguntas antes de discutir tratamiento: ¿qué extensión tiene?, ¿qué agresividad histológica presenta? y ¿a qué grupo de riesgo pertenece?
PDF pendiente de carga.
Biopsia positiva para adenocarcinoma:
1. HistologíaGleason → ISUP Grade Group.
2. PSA 3. Examen clínicoTacto rectal → cT.
4. Imágenes según riesgoRM ± estadificación ganglionar/metastásica ± PET-PSMA según indicación.
5. TNMT + N + M.
6. Clasificación de riesgoPSA + cT + ISUP → bajo riesgo / riesgo intermedio / alto riesgo / localmente avanzado / metastásico.
7. Elección del tratamiento5 errores frecuentes del residente
Varón de 58 años. PSA: 5,8 ng/mL. Tacto rectal: normal. Biopsia: 2/12 cilindros positivos, Gleason 3+3=6. Estudio óseo sin lesiones.
Paso 1 — TNMTumor no palpable, diagnosticado mediante biopsia motivada por PSA → cT1c. Sin evidencia ganglionar → N0. Sin metástasis → M0. Resultado: cT1cN0M0.
Paso 2 — ISUPGleason 3+3=6 → ISUP GG1.
Paso 3 — RiesgoPSA <10 + GG1 + cT1 → bajo riesgo. El material docente llega a esta misma clasificación y lo utiliza como ejemplo de CPG1.
Varón de 66 años. PSA: 10,34 ng/mL. Tacto rectal: pequeño nódulo en lóbulo derecho. Biopsia: Gleason 3+4=7, 3/14 cilindros positivos. PET-PSMA: captación prostática sin evidencia de compromiso ganglionar ni metástasis a distancia.
TNMNódulo limitado a una pequeña porción de un lóbulo → cT2aN0M0.
ISUPGleason 3+4 → GG2.
RiesgoEstamos frente a riesgo intermedio. Aquí comienza una discusión clínica mucho más interesante que simplemente memorizar una tabla: volumen de enfermedad, porcentaje de patrón 4, carga en biopsia, RM, densidad de PSA y expectativa de vida pueden modificar la estrategia terapéutica posterior. El caso y su clasificación están desarrollados en el material original.
Paciente de 74 años. PSA: 52 ng/mL. Tacto rectal: próstata fija. RM: lesión periférica PI-RADS 5, extensión extracapsular, invasión de vesícula seminal izquierda, adenopatía ilíaca externa. Biopsia: Gleason 4+5=9. PET-PSMA: lesión prostática intensamente ávida, extensión extracapsular, invasión de vesícula seminal, adenopatía ilíaca externa compatible con compromiso ganglionar, sin lesiones óseas.
TNMInvasión de vesícula seminal → T3b. Ganglio regional comprometido → N1. Sin metástasis a distancia → M0. Resultado: cT3bN1M0.
ISUPGleason 4+5=9 → ISUP GG5.
ClasificaciónEste paciente no debe describirse simplemente como un cáncer localizado de alto riesgo. Presenta enfermedad localmente avanzada con compromiso ganglionar regional. El material docente clasifica el caso como cT3bN1M0, GG5 y localmente avanzado.