"Doctor, tengo un problema sexual"
Objetivos
- Identificar qué componente de la respuesta sexual está alterado antes de asumir un diagnóstico.
- Reconocer los elementos clínicos que orientan hacia una causa orgánica de disfunción eréctil.
- Relacionar la disfunción eréctil con los factores de riesgo cardiovascular y metabólico.
- Comprender que la disfunción eréctil no equivale automáticamente a déficit de testosterona.
- Plantear una estrategia de tratamiento escalonada, incluyendo qué hacer si la primera línea falla.
Definir el problema
Motivo de consulta: "Desde hace unos meses no estoy funcionando igual sexualmente".
Está casado, mantiene una relación estable y refiere que el problema comenzó aproximadamente 8 meses atrás. Le cuesta hablar del tema y no logra definir claramente qué aspecto de su sexualidad está alterado.
¿Cuál es la mejor conducta inicial?
¿Qué debemos preguntar?
La expresión "disfunción sexual" es muy amplia. Hay que determinar si el paciente presenta principalmente:
- disminución del deseo sexual;
- dificultad para conseguir una erección;
- dificultad para mantenerla;
- alteraciones de la eyaculación;
- problemas relacionados con el orgasmo;
- dolor o deformidad peneana;
- dificultades emocionales o de pareja.
Aparece más información
Mantiene el deseo sexual y puede alcanzar el orgasmo. No refiere alteraciones importantes de la eyaculación. Al principio el problema aparecía ocasionalmente; durante los últimos meses se ha vuelto más frecuente y actualmente ocurre en la mayoría de sus relaciones sexuales.
¿Cuál es ahora el diagnóstico sindrómico más probable?
¿Orgánico o psicógeno?
- ocasionalmente presenta erecciones matutinas, aunque menos frecuentes que antes;
- el problema también ocurre durante la masturbación;
- no identifica un conflicto importante con su pareja;
- no comenzó después de un episodio sexual traumático;
- el deterioro ha sido progresivo.
¿Qué interpretación es más adecuada?
Concepto importante
La antigua separación rígida entre disfunción eréctil "orgánica" o "psicológica" puede ser demasiado simplista. Muchos pacientes presentan componentes mixtos. La aparición progresiva, la presencia del problema en diferentes situaciones sexuales y la disminución de las erecciones espontáneas justifican investigar factores orgánicos.
Aparecen los antecedentes
- tiene hipertensión arterial desde hace 7 años;
- presenta sobrepeso;
- realiza poca actividad física;
- fuma aproximadamente 10 cigarrillos diarios;
- en un control previo presentó glucemia elevada;
- no tiene antecedentes de cirugía pelviana;
- no refiere enfermedades neurológicas.
¿Por qué estos antecedentes son importantes?
El caso cambia de dimensión
¿Qué debería explicarle el médico?
La disfunción eréctil comparte numerosos factores de riesgo con la enfermedad cardiovascular. Por este motivo, especialmente cuando aparece en un hombre con factores de riesgo, la consulta constituye una oportunidad para evaluar su salud cardiovascular y metabólica.
Evaluación inicial
Además de la historia clínica y sexual deben considerarse:
- presión arterial;
- peso e IMC;
- examen genital;
- evaluación cardiovascular;
- glucemia o HbA1c;
- perfil lipídico;
- testosterona total matutina cuando corresponda;
- otros estudios según antecedentes y hallazgos.
Puede utilizarse el cuestionario IIEF-5 para cuantificar la función eréctil.
Perla clínica
La consulta por disfunción eréctil puede ser la puerta de entrada para detectar factores de riesgo cardiovascular previamente desconocidos.
Testosterona
¿Cuál es la respuesta correcta?
Tratamiento
¿Cuál sería una estrategia inicial razonable?
Tratar al paciente
- abandono del tabaco;
- actividad física;
- reducción de peso cuando corresponda;
- control de hipertensión;
- control metabólico;
- tratamiento de diabetes y dislipidemia si están presentes.
Tratar la erección
Los inhibidores de PDE5 constituyen habitualmente la primera línea farmacológica:
- sildenafil;
- tadalafil;
- vardenafil;
- avanafil.
⚠️ Alerta
Los inhibidores de PDE5 están contraindicados con nitratos por el riesgo de hipotensión grave.
¿Y si no responde?
¿Significa que ya no existen alternativas?
Antes de declarar fracaso de un inhibidor de PDE5 debe comprobarse que fue utilizado correctamente.
Resultado final
¿Qué te tenés que llevar de este caso?
- "Tengo un problema sexual" no es un diagnóstico: primero hay que identificar qué función está alterada — deseo, erección, eyaculación, orgasmo o dolor/deformidad.
- Deseo conservado + dificultad persistente para mantener la erección → disfunción eréctil.
- La separación rígida entre causa orgánica y psicógena es simplista; muchos pacientes tienen componentes mixtos.
- HTA + tabaquismo + sobrepeso + alteración metabólica → pensar en factores vasculares y riesgo cardiovascular.
- La disfunción eréctil puede ser la puerta de entrada para detectar riesgo cardiovascular no diagnosticado.
- Disfunción eréctil no equivale automáticamente a déficit de testosterona; no debe indicarse sin evaluación previa.
- Tratar la erección + evaluar y tratar al paciente integralmente, con segunda y tercera línea disponibles si la primera falla.