1 Fisiología de la micción ▾
¿Cómo funciona normalmente la micción?
La función normal del tracto urinario inferior depende de la coordinación entre la vejiga, la uretra, los esfínteres urinarios y el sistema nervioso.
Durante la mayor parte del tiempo, la vejiga se encuentra almacenando orina. Cuando alcanza un volumen suficiente aparece progresivamente el deseo miccional. En una persona sana, la micción se inicia cuando la vejiga ha alcanzado una capacidad fisiológica y el momento y el lugar son socialmente adecuados.
Por lo tanto, podemos dividir el ciclo miccional en dos grandes fases:
Fase de almacenamiento
Durante el llenado vesical:
- la vejiga debe permanecer relajada;
- la presión dentro de la vejiga debe mantenerse baja;
- la uretra y los mecanismos esfinterianos deben permanecer cerrados;
- el paciente debe percibir progresivamente el llenado;
- debe existir capacidad de inhibir voluntariamente la micción.
La continencia depende de una correcta coordinación entre vejiga y uretra durante esta fase.
Fase de vaciado
Cuando el paciente decide orinar:
- se relajan los mecanismos esfinterianos;
- disminuye la resistencia uretral;
- se contrae el músculo detrusor;
- la orina es expulsada.
La micción normal requiere, por lo tanto, una adecuada coordinación entre la contracción vesical y la relajación de la salida urinaria.
Control neurológico
La micción está regulada por una compleja interacción entre:
- receptores y vías aferentes periféricas;
- centros medulares;
- vías eferentes periféricas;
- centros superiores;
- diferentes neurotransmisores.
A medida que la vejiga se llena, sus receptores envían información al sistema nervioso sobre el grado de distensión. Esta información llega a la médula y al cerebro, donde se integra con el control voluntario y el comportamiento social.
Sensaciones durante el llenado
En condiciones normales, el primer deseo miccional suele aparecer aproximadamente entre los 150 y 250 mL. Una sensación de micción inminente puede aparecer cuando el volumen se aproxima a 350–550 mL, aunque existe variabilidad individual.
Durante el llenado, la presión intravesical permanece relativamente baja gracias a las propiedades de acomodación de la vejiga.
Concepto clave
La vejiga tiene dos funciones diferentes: almacenar orina a baja presión y vaciarla de manera voluntaria y eficiente.
2 Incontinencia urinaria ▾
¿Qué es?
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina.
No constituye una única enfermedad. Es un síntoma que puede producirse por diferentes alteraciones de la vejiga, la uretra, los esfínteres, el piso pelviano o el sistema nervioso.
Principales tipos
Incontinencia urinaria de esfuerzoLa pérdida ocurre cuando aumenta la presión abdominal:
- tos;
- estornudo;
- risa;
- ejercicio;
- levantamiento de peso.
Se produce cuando el mecanismo de cierre uretral no consigue mantener la continencia frente al aumento de presión abdominal.
Es especialmente frecuente en mujeres, aunque también puede presentarse en hombres, particularmente después de cirugía prostática.
Incontinencia urinaria de urgenciaLa pérdida de orina está asociada a una sensación súbita y difícil de posponer de deseo miccional.
Habitualmente forma parte del síndrome de vejiga hiperactiva.
Incontinencia mixtaCoexisten síntomas de:
- incontinencia de esfuerzo;
- incontinencia de urgencia.
Puede aparecer cuando la vejiga no consigue vaciarse adecuadamente y queda un residuo urinario elevado.
Debe hacer pensar en situaciones como:
- obstrucción del tracto urinario inferior;
- alteración de la contractilidad vesical;
- determinadas enfermedades neurológicas.
¿Por qué es importante?
Además del problema urinario, puede afectar significativamente:
- calidad de vida;
- actividad física;
- sueño;
- actividad laboral;
- relaciones sociales;
- sexualidad.
Concepto clave
Ante una incontinencia, la primera pregunta no es "¿qué medicamento utilizamos?", sino qué tipo de incontinencia tiene el paciente y cuál es su mecanismo probable.
3 Vejiga hiperactiva ▾
¿Qué es?
La vejiga hiperactiva es un síndrome clínico caracterizado fundamentalmente por urgencia urinaria, habitualmente acompañada de aumento de frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia.
Síntoma fundamental: urgencia
La urgencia es una sensación repentina e intensa de necesidad de orinar que resulta difícil de posponer.
Puede presentarse:
Sin incontinencia:el paciente tiene urgencia pero consigue llegar al baño.
Con incontinencia de urgencia:la urgencia se acompaña de pérdida involuntaria de orina.
Evaluación
Es importante investigar:
- frecuencia miccional;
- urgencia;
- episodios de incontinencia;
- nocturia;
- ingesta de líquidos;
- medicamentos;
- síntomas de infección;
- síntomas de vaciado;
- enfermedades neurológicas;
- antecedentes urológicos.
El diario miccional puede ser especialmente útil porque permite registrar horarios, volúmenes miccionales, urgencia y pérdidas.
Tratamiento
El manejo suele comenzar con medidas conservadoras:
- educación;
- modificación de hábitos;
- regulación de líquidos;
- entrenamiento vesical;
- rehabilitación del piso pelviano cuando corresponda.
Cuando estas medidas son insuficientes pueden utilizarse tratamientos farmacológicos dirigidos a disminuir los síntomas de almacenamiento.
En pacientes seleccionados y refractarios existen tratamientos de segunda línea, entre ellos la toxina botulínica intravesical y diferentes técnicas de neuromodulación.
Concepto clave
Vejiga hiperactiva es un diagnóstico clínico basado en síntomas. No es sinónimo de hiperactividad del detrusor, que es un hallazgo urodinámico.
4 Vejiga neurógena ▾
¿Qué significa?
La vejiga neurógena comprende alteraciones de la función vesical y/o esfinteriana secundarias a enfermedades o lesiones del sistema nervioso.
La presentación dependerá fundamentalmente de:
- localización de la lesión;
- extensión;
- evolución;
- compromiso de las vías sensitivas y motoras.
La presentación puede variar según se trate de lesiones cerebrales, medulares suprasacras, sacras o de los nervios periféricos.
¿Qué puede ocurrir?
La alteración neurológica puede afectar la capacidad para:
- percibir el llenado vesical;
- almacenar orina;
- inhibir contracciones vesicales;
- contraer adecuadamente el detrusor;
- relajar el esfínter durante la micción;
- vaciar completamente la vejiga.
Por eso algunos pacientes presentan predominantemente incontinencia, mientras que otros desarrollan dificultad para vaciar la vejiga o retención urinaria.
Objetivos del tratamiento
En estos pacientes el objetivo no es solamente evitar las pérdidas de orina.
Los objetivos fundamentales son:
- preservar la función renal;
- conseguir continencia cuando sea posible;
- reducir las infecciones urinarias;
- mantener un almacenamiento vesical a baja presión;
- evitar daño del tracto urinario superior;
- favorecer la mayor autonomía posible del paciente.
Facilitar el almacenamiento
Cuando el problema predominante es una vejiga que almacena mal o a presiones elevadas, el tratamiento busca mejorar la capacidad y disminuir la presión vesical.
Según el caso pueden utilizarse tratamientos farmacológicos, toxina botulínica y, en situaciones seleccionadas, tratamientos quirúrgicos.
Facilitar el vaciado
Cuando el problema es el vaciamiento inadecuado, una herramienta fundamental es el cateterismo intermitente.
La estrategia debe individualizarse según la alteración neurológica y el comportamiento funcional del tracto urinario.
Concepto clave
En vejiga neurógena, proteger el tracto urinario superior y mantener bajas presiones de almacenamiento puede ser más importante que conseguir continencia.
5 Evaluación inicial del paciente con incontinencia ▾
La evaluación comienza con una buena historia clínica.
Interrogatorio
Debemos determinar:
- cuándo comenzó;
- frecuencia de las pérdidas;
- cantidad aproximada;
- relación con esfuerzo;
- presencia de urgencia;
- frecuencia miccional;
- nocturia;
- dificultad para iniciar la micción;
- sensación de vaciamiento incompleto;
- infecciones urinarias;
- antecedentes neurológicos;
- cirugías previas;
- medicamentos.
Una pregunta sencilla puede orientar mucho
"¿Cuándo pierde orina?"
Si responde:
"Cuando toso, río o hago ejercicio" → pensar principalmente en incontinencia de esfuerzo.
"Cuando me vienen ganas muy fuertes y no llego al baño" → pensar en incontinencia de urgencia.
"Me pasan las dos cosas" → pensar en incontinencia mixta.
Examen físico
Debe orientarse según sexo, edad y antecedentes. Puede incluir:
- abdomen;
- genitales;
- evaluación del piso pelviano;
- tacto rectal en el hombre cuando esté indicado;
- evaluación neurológica básica cuando exista sospecha.
Estudios iniciales
Según el paciente pueden utilizarse:
- análisis de orina;
- diario miccional;
- medición del residuo postmiccional;
- uroflujometría;
- ecografía.
No todos los pacientes necesitan estudios invasivos.
Signos de alarma
Una evaluación más profunda puede ser necesaria ante:
- hematuria;
- infecciones recurrentes;
- dolor;
- dificultad importante para vaciar;
- residuo elevado;
- sospecha de enfermedad neurológica;
- antecedentes de cirugía o radioterapia;
- deterioro de la función renal.
Concepto clave
Historia clínica + tipo de pérdida + examen físico + estudios simples permiten orientar inicialmente a la mayoría de los pacientes.
6 Introducción a la urodinamia ▾
¿Qué es?
La urodinamia estudia funcionalmente el tracto urinario inferior.
A diferencia de una ecografía o una tomografía, que muestran fundamentalmente la anatomía, la urodinamia intenta responder cómo funcionan la vejiga y la uretra durante el llenado y el vaciado.
¿Qué preguntas intenta responder?
Entre otras:
- ¿la vejiga almacena a baja presión?
- ¿aparecen contracciones involuntarias durante el llenado?
- ¿la sensibilidad vesical es normal?
- ¿el paciente genera una contracción adecuada para orinar?
- ¿existe resistencia aumentada durante el vaciado?
- ¿vejiga y esfínter funcionan coordinadamente?
Uroflujometría
Es uno de los estudios funcionales más sencillos.
El paciente orina en un dispositivo que registra:
- volumen miccionado;
- flujo máximo;
- flujo promedio;
- duración;
- forma de la curva.
Un flujo bajo indica una alteración del vaciamiento, pero por sí solo no permite determinar su causa.
Puede existir flujo bajo por:
- obstrucción;
- disminución de la contractilidad vesical;
- volumen miccional insuficiente.
Cistometría
Estudia el comportamiento de la vejiga durante el llenado. Permite analizar:
- sensibilidad;
- capacidad;
- presión;
- acomodación;
- aparición de contracciones involuntarias.
Estudio presión-flujo
Analiza simultáneamente la presión generada por la vejiga y el flujo urinario durante la micción.
Esto permite comprender mejor si un vaciamiento alterado se debe predominantemente a:
- aumento de resistencia;
- disminución de contractilidad;
- combinación de ambos mecanismos.
¿Todos los pacientes necesitan urodinamia?
No.
La urodinamia se utiliza cuando conocer el mecanismo funcional puede modificar una decisión diagnóstica o terapéutica.
Es especialmente importante en determinados pacientes con:
- trastornos neurológicos;
- síntomas complejos;
- resultados discordantes;
- tratamientos previos fallidos;
- determinadas situaciones antes de tratamientos invasivos.
Concepto clave
La urodinamia no estudia solamente "si el paciente orina bien o mal". Intenta explicar qué mecanismo funcional está produciendo el problema.
Resumen del módulo
El alumno debe finalizar este módulo comprendiendo una secuencia sencilla:
- Almacenamiento normal: vejiga relajada + esfínter competente → continencia.
- Micción normal: contracción del detrusor + relajación de la salida urinaria → vaciamiento.
- Falla del mecanismo de cierre → incontinencia de esfuerzo.
- Urgencia como síntoma predominante → considerar vejiga hiperactiva.
- Alteración neurológica del control vesicoesfinteriano → disfunción neurógena del tracto urinario inferior.
- Problema funcional complejo → la urodinamia puede ayudar a identificar el mecanismo.
Material descargable y autoevaluación pendientes de carga.